판례 · 결정례금감원 분쟁조정실손의료비

가입 10년 전 진단된 대동맥축착(Q25.1) 수술 — 선천성 기형 면책이라 질병입원의료비 부지급, 구약관 수령은 입증 못 해

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2005-1호2005. 02. 22

한 줄 결론기각 — 질병이 특약의 면책사유인 선천성 기형에 해당하고 구약관 수령 사실도 입증되지 않아 보험회사의 지급책임은 없다.

실무 포인트선천성 기형 면책은 증상 발현 시점이 아니라 진단 분류(Q코드)로 판단했다. 받은 약관이 다르다는 주장은 수령 사실을 증명해야 했다. 당시 약관 기준 — 지금 약관은 문언이 다를 수 있다.

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쟁점

가입 10년 전 선천성 기형인 대동맥축착 진단(의심 소견 포함)을 받았던 자녀가 가입 직후 대동맥축착 제거술을 받은 경우, 10년간 증상이 없었어도 질병입원의료비 특약의 "선천성 기형" 면책이 적용되는가. 면책 조항이 없는 구약관을 받았다는 주장은.

사실관계

1신청인은 2004. 5. 28. 1990년생 자녀를 피보험자로 자녀보험에 가입했다.
2자녀는 가입 전인 1994. 5. 19. 대학병원에서 선천성 기형인 대동맥축착 진단을 받았고, 같은 해 8. 17. 다른 대학병원 담당의사로부터 "대동맥축착이 의심되나 하지 맥박이 의미 있게 감소되지는 않았다"는 소견을 받았다.
3가입 뒤인 2004. 7. 14. 대동맥축착으로 입원해 7. 28. 대동맥축착 제거술을 받고 8. 9. 퇴원했다.
4보험회사는 선천성 기형 면책으로 질병입원의료비를 거절했다. 신청인은 10년간 증상 없이 건강했고, 설계사에게서 받은 약관은 선천성 기형 면책이 없는 구약관이라고 주장했다.

위원회의 판단

1질병입원의료비 특약 제1조는 책임개시 이후 발병한 질병(책임개시 전 발병 사실을 몰랐던 때는 보상)으로 입원한 경우를 보상하고, 제2조 제3항 제9호는 "선천성 기형, 변형 및 염색체 이상으로 인한 손해"를 보상하지 않는다고 정한다.
2특약 [별표 10]은 선천성 기형을 한국표준질병사인분류 Q00~Q99로 정하는데, 2004. 9. 1.자 진료확인서와 2004. 9. 8.자 의사소견서가 상병 분류번호를 Q25.1(대동맥의 선천성 기형)로 밝혀 선천성 기형으로 인정된다고 했다.
3청약서 질문표가 최근 5년 내 진단 · 치료만 물었다는 주장에 대해서는, 보험회사가 위험률 산정 때 선천성 기형을 배제하고 면책으로 명시했으며 계약자도 그 보험료를 내지 않았으므로, 10년 뒤 발현됐더라도 선천성 기형이면 지급책임이 없다고 했다.
4구약관 적용 주장은 그보다 먼저 구약관을 받았다는 사실이 확인돼야 하는데 구체적으로 입증하지 못했다고 했다.

결론

기각 — 질병이 특약의 면책사유인 선천성 기형에 해당하고 구약관 수령 사실도 입증되지 않아 보험회사의 지급책임은 없다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

선천성 기형 면책은 증상이 언제 나타났는지가 아니라 진단 분류(Q코드)로 판단됐다. 진료확인서 · 소견서의 질병코드가 결론을 정했다.
받은 약관이 다르다는 주장은 수령 사실(교부된 약관 실물 등)을 증명해야 받아들여진다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준 — 지금 약관은 선천성 질환 관련 문언이 다를 수 있다. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

질병입원의료비 특별약관 제1조(보상하는 손해) 제1항 · 제2항, 제2조(보상하지 아니하는 손해) 제3항 제9호, [별표 10](선천성 기형 · 변형 및 염색체 이상 Q00~Q99)
한국표준질병사인분류 Q25.1

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2005-1호

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