급성심근경색 · 협심증 보험금 분쟁 사례 — 판례 · 금감원 분쟁조정으로 본 돌연사 · 재해 · 고지의무 쟁점

아래 사례는 대법원 판결과 금융감독원 금융분쟁조정위원회 결정이다. 같은 심근경색 · 심장사라도 결론은 사건마다 그 계약의 약관 문언 — 담보의 코드 범위, 진단확정 조항(사망해 검사를 못 한 경우 포함), 상해 · 재해의 정의, 청약서 질문표, 기왕증 감액 조항 — 과 부검 · 검안 기록으로 정해졌다. "이 사례에서 지급됐으니 나도 받는다"가 아니라 "결론을 가른 것이 내 약관 · 내 기록에도 있는가"로 읽어야 한다.

돌연사 사례에는 진단비 담보(급성심근경색 진단비)와 사망 담보(상해 · 재해사망, 질병사망)가 섞여 있다. 같은 사망이라도 진단비는 "급성심근경색으로 진단확정됐나", 상해 · 재해사망은 "외래의 사고로 숨졌나", 질병사망은 "질병으로 숨졌나"를 묻는다. 한 가지 담보에서 거절돼도 다른 담보가 남는 경우가 많다.

오래된 결정은 당시 약관 기준이라 지금 문언과 다를 수 있다. 판단의 틀은 지금도 쓰이지만 기간 · 비율 · 정의는 지금 약관으로 다시 확인한다.

• 증권의 담보 이름 — 급성심근경색(공개된 한 약관 기준 I21~I23)인지, 협심증(I20)까지 담는 허혈성심장질환(I20~I25)인지, 더 넓은 심장 담보인지
• 진단확정 조항 — 심전도 · 심장초음파 · 관상동맥조영 · 심근효소 등 요구 검사, 사망해 검사를 못 한 경우의 규정
• 상해 · 재해의 정의 — "질병 · 체질적 요인 + 경미한 외부요인" 단서, 질병 사망 제외 문구
• 청약서 질문표 사본 — 병명 · 기간 · 검사(심전도 · 심초음파) 질문
• 기왕증 감액 조항 · 장해와 사망 중복지급 조항 · 선천성 질환 면책 조항

진단 자체를 다툰 사례는 판단축만 적는다. 금감원 제2003-71호는 흉통을 호소하다 쓰러져 도착 시 사망한 피보험자의 시체검안서 사인이 "급성심근경색(의증)"이었던 사안에서, 그 약관이 병리 · 임상 소견 등 일부만으로도 진단확정을 허용했고 보험금을 위해 부검을 강요하는 것은 무리라며 임상 정황으로 진단확정을 인정했다. 제2017-3호는 국과수 부검감정서의 고도 관상동맥경화(75~80% 폐쇄) 소견을 급성심근경색과 사실상 같은 것으로 보아 진단비를 인정했다.

반대로 제2012-12호는 자택에서 돌연사한 피보험자의 부검 사인이 "동맥경화성 심혈관계질환"뿐이고 관상동맥 폐색 · 혈전 · 심근괴사 소견이 없으며 약관이 요구한 검사도 없었다며 급성심근경색 진단급여금을 인정하지 않았다. 제2017-18호는 허혈성심질환 진단비를 받은 뒤에도 회사가 5년 넘게 갱신 보험료를 받은 사안에서 새 진단에 다시 지급하라고 했다(일부 인용).

배울 점 — 돌연사의 진단비는 부검감정서 · 검안서에 무엇이 적혔는지(급성심근경색 · 관상동맥 폐쇄 정도 · 원인 미상)와 약관의 진단확정 조항이 사망 시 무엇을 허용하는지로 갈렸다. 협심증은 확인된 약관 구조상 급성심근경색 담보(I21~I23) 밖이고 허혈성심장질환 담보에서 판단되므로, 먼저 내 담보 이름과 별표부터 본다.

[사례] 심장질환자가 한여름 차 안에서 숨졌다(대법원 2018다228356). 사실관계 — 밤낚시 뒤 술을 마신 피보험자를 식당 주인이 에어컨이 고장 난 차 뒷좌석에 태워 아파트 주차장까지 데려다줬고, 피보험자는 다음 날 새벽 차 안에서 숨진 채 발견됐다. 부검은 심비대 · 경도의 심장동맥경화증 · 심근세포 비후가 있어 급성심장사 가능성을 고려할 수 있다고 적었다. 국과수 회신으로는 심장동맥 협착이 50% 미만의 경도였고 혈중알코올농도 0.245%는 치사 농도에 못 미쳤으며, 주차 당시 바깥 기온은 30℃였다. 보험사 주장 · 원심 — 심장질환이 사망의 한 원인이고 사망 시각을 몰라 고온 노출을 알 수 없다. 결론 — 대법원은 인과관계는 의학적으로 명백히 증명될 필요가 없고, "질병으로 인한 사망 제외"는 질병이 직접적이고 중요한 원인일 때의 이야기이며, 외적 요인이 중대하거나 직접적이면 질병이 있었더라도 외래의 사고라고 했다. 심장 병변이 경도인 반면 주취 상태로 밀폐된 고온 차량에 있었던 것이 직접적이고 중요한 원인이라며 상해사망을 부정한 원심을 깼다.

[사례] 만취 귀가 4일 뒤 원룸에서 발견(대법원 2013다63776). 사실관계 — 술에 상당히 취해 귀가한 28세 남성이 4일 뒤 원룸에서 숨진 채 발견됐고, 검안의는 "심근경색에 의한 내인적 급사로서 병사"라는 소견을 냈다. 보험사 주장 — 외래의 사고가 아니다. 결론 — 원심은 심근경색을 일으킬 질병이 없었던 점, 검안의 소견이 추정에 불과한 점, 법의학 교수가 발견 자세와 음주 행적으로 급성주정중독 · 질식 · 경추손상 가능성을 제시한 점을 들어 만취해 의자와 함께 넘어진 외래의 사고로 봤고, 대법원은 이를 정당하다고 했다(수익자 승소).

[사례] 만취 상태로 목욕탕 탕 안에서 사망(금감원 제2005-87호). 사실관계 — 가입 1주일 뒤 새벽 대중목욕탕 탕 안에서 숨진 피보험자의 부검 사인은 익사 추정이었고, 참고사항으로 고도의 관상동맥경화와 혈중알코올 0.23%가 함께 적혔다. 보험사 주장 — 관상동맥경화라는 체질적 요인으로 쓰러져 익사했으니 상해가 아니다. 결론 — 익사는 반증이 없는 한 외래의 사고이고, 부검은 자구력 상실의 원인으로 주취와 동맥경화를 함께 들었는데 회사는 근거 없이 동맥경화만 단정했으며, 만취는 외부 행위로 초래된 외부적 요인이라는 판례(98다28114)도 있다고 했다. 체질적 요인이 익사를 배제할 정도의 우월한 사망원인이라는 입증이 회사에 없다며 사망보험금을 지급하라고 했다.

[사례] 선상 감금 뒤 돌연성 심장사(금감원 제98-13호). 어선 조업 중 미끄러져 의식을 잃었던 피보험자가 이틀 뒤 자해 시도 · 투신 등 이상행동을 보여 손발이 묶인 채 침실에 감금됐다가 숨졌고, 부검은 심장 병변에 의한 급성 심장사로 추정했다. 위원회는 부검감정서가 정신적 흥분 · 과로 등 스트레스로도 생길 수 있다고 적은 점, 과거 심장 치료 이력이 없는 점, 몸 여러 곳의 피하출혈 · 압박흔으로 외부 가해가 인정되는 점을 들어 공포 상황의 외부 충격에 의한 돌연성 심장사로 재해사망을 인정했다. 제98-19호도 심방세동 통원 이력이 있던 60대 노점상이 단속 과정에서 던져 준 열쇠를 받으려다 넘어져 숨진 사안에서 급박한 상황의 외래 충격으로 재해사망을 인정했다.

배울 점 — 부검 · 검안서에 심장 병변이 적혀도 결론이 끝나지 않았다. 인정된 쪽에는 ① 심장 병변이 경도이거나 치료 이력이 없었고 ② 외부 요인(고온 · 만취 · 익사 · 외부 가해)이 객관 자료로 드러났다. 질병이 직접적이고 중요한 원인이고 외부 요인이 경미하면 여전히 상해가 아니다. 내 약관에서는 상해 · 재해의 정의와 질병 제외 문구를 보고, 부검감정서 · 국과수 회신 · 현장 기록(온도 · 시간 · 발견 자세)을 모은다.

[사례] 낮잠 자다 숨진 청장년급사증후군(금감원 제2005-73호). 사실관계 — 친구 자취방에서 피곤하다며 낮잠을 잔 피보험자가 한 시간 뒤 엎드린 채 숨진 채 발견됐다. 부검은 사인을 밝히기 어려운 청장년급사증후군으로 보면서 관상동맥 최대 70% 경화, 외상 · 약독물 없음, 혈중알코올 0.05% 미만이라고 했다. 신청인 주장 — 음주 · 구직 스트레스 같은 외부 자극이 원인이다. 결론 — 사망 직전 우발적 외래의 사고가 없었고 부검도 외상 · 약독물을 부정하며, 청장년급사증후군은 사망자 내부의 이상에 기인하는 내인사로 분류된다며 재해사망보험금을 인정하지 않았다. 구직 스트레스는 증거도 없고 급격 · 우연 · 외래의 사고라고 볼 수도 없다고 했다.

[사례] 물을 마시다 쓰러진 급사(금감원 제2010-109호). 사실관계 — 자다 일어나 물을 마시던 피보험자가 갑자기 호흡곤란 · 흉통을 호소하며 의식을 잃고 숨졌고, 부검 없이 검안서에 "질식사 추정"이 적혔다. 회사는 딸이 사망 1~2개월 전 피보험자가 심장이 아프다고 했다는 진술도 들어 재해사망보험금 6,000만원을 거절했다. 결론 — 양측 법의학 소견이 갈려 제3의 법의학기관에 자문한 결과, 기침반사 없이 물로 기도가 막혔을 가능성은 거의 없고 후두경련 · 미주신경 반사 심정지도 청색증 · 흉통 등 정황과 맞지 않았다. 외래 사고의 입증이 부족하다며 기각했다.

같은 갈래 — 대법원 2007다67920은 운전 중 급성 심근경색으로 숨진 것은 질병이 갑자기 발현된 것이어서 교통재해가 아니라고 했고, 2009다51318은 교통재해에도 재해분류표가 적용돼 운전 중 심장마비 사망은 재해가 아니라고 했다. 금감원 제2011-28호는 넘어져 입원한 환자가 심근경색으로 숨졌고 법원이 의료과실을 인정했더라도 외부 작용 없이 질병의 자연 경과로 숨졌다면 외래성이 없어 상해사망이 아니라고 했다. 대법원 2010다12241은 유족이 부검을 거부하면 입증의 불이익은 청구하는 쪽이 진다고 했다.

배울 점 — 상해 · 재해사망은 외래의 사고와 사망의 인과관계를 청구하는 쪽이 입증한다. 부검이 내인사를 가리키거나 부검 없이 "추정"만 있으면 정황 주장으로 넘기 어려웠다. 사망 경위가 애매하면 부검 여부가 결론을 좌우하므로, 유족은 부검 결정 전에 이 점을 알고 판단하는 것이 좋다. 상해 · 재해가 부정돼도 질병사망 · 급성심근경색 진단비 담보는 따로 본다.

[사례] 용접 중 추락했지만 사인은 허혈성 심장질환(금감원 제2003-38호). 사실관계 — 공장에서 산소용접을 하던 근로자가 약 2.4m 높이에서 떨어져 숨졌고, 산재보험에서는 업무상 재해로 보상받았다. 부검은 사인을 허혈성 심장질환으로 추정했다. 신청인 주장 — 과로 상태에서 용접기 호스가 빠지는 돌발 상황에 놀라 심장질환이 생겨 추락했다. 보험사 주장 — 약관상 재해와 산재의 업무상 재해는 요건이 다르고 부검상 추락 손상은 미약했다. 결론 — 호스 소리는 목격자 진술과 추정뿐이고, 부검이 고도의 관상동맥경화에 의한 허혈성 심장질환을 사인으로 보며 추락 손상이 미약하다고 해 추락이 직접 원인이 아니었다. 재해분류표는 과로로 인한 사고를 제외하고, 산재 인정은 우발성 · 외래성을 요건으로 하는 약관상 재해와 구성요건이 달라 그것만으로 재해가 되지 않는다며 기각 취지로 판단했다.

반대로 담보 자체가 산재 기준을 끌어온 경우 — 제98-27호는 야간작업 뒤 급성 심장마비로 숨진 사안에서 "과로사 관련 특정질병 사망보험금" 특약을 다뤘다. 그 특약이 정한 질병(급성심근경색증 · 협심증 등)은 산재보험법의 업무상 재해인정기준에 명시된 질병이었고, 허혈성 심장질환으로 산재보상을 받았으므로 원인불명 돌연사라는 의학계 견해만으로 인과관계를 부정할 수 없다며 지급하라고 했다.

배울 점 — 산재 승인서는 일반 상해 · 재해사망 담보의 근거가 되지 않았다. 그러나 내 증권에 과로사 · 업무상 질병 같은 특약이 있다면 그 지급사유가 산재 기준을 쓰는지 확인할 가치가 있다. 내 약관에서는 재해분류표의 과로 제외 문구와, 특약 이름 · 지급사유에 "산업재해보상보험법"이 나오는지를 본다.

[사례] 교통사고 골절 수술 중 심장 문제로 사망(금감원 제2001-2호). 사실관계 — 졸음운전으로 트럭을 들이받아 하악골 골절 등을 입은 피보험자가 같은 날 골절 수술을 받고 회복 중 혈압이 떨어져 숨졌다. 사망진단서 직접사인은 심근경색(추정)이었고, 국과수는 "심장병변에 기인한 마취 중 사망"으로 봤다. 보험사 주장 — 골절은 생명에 지장을 줄 정도가 아니어서 교통사고와 인과관계가 없다. 결론 — 곧바로 사망에 이를 치명상은 아니어도 중상이었고 출혈 · 2차 오염이 예상되는 긴급 상황에서 수술받다 숨졌으며, 국과수 결론은 직접 원인에 대한 의학적 판단일 뿐 교통사고를 고려한 법적 인과관계 판단이 아니라고 했다. 평소 심장 치료 이력이 없어 심장병변은 부수적 원인이고 직접 사인은 교통사고 상해라며 지급하라고 했다.

[사례] 추돌 사고 뒤 허혈성 심장질환으로 사망 — 기왕증 감액(대법원 2002다564). 사실관계 — 신호대기 중 화물차에 추돌당해 가슴과 배를 운전대에 부딪힌 피보험자가 귀가 뒤 호흡곤란을 보이다 그날 밤 심관상동맥경화에 의한 허혈성 심장질환으로 숨졌다. 부검에서는 고도의 관상동맥경화 · 심비대와 함께 요배부 근육 · 대동맥 외막 등의 출혈이 확인됐다. 약관에는 "이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 경우 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 지급한다"는 조항이 있었다. 보험사 주장 — 사고의 사망 관여도는 30%이니 30%만 지급한다. 결론 — 대법원은 사고로 인한 출혈이 지병인 동맥경화와 겹쳐 사망을 촉진했다며 인과관계를 인정하면서도, 감액 조항의 "상해가 중하게 된 경우"에 사망도 포함되고 정액보험이라는 이유로 감액을 피할 수 없다며 감액 금액을 다시 심리하라고 돌려보냈다.

같은 갈래 — 금감원 제2017-4호는 운전자보험 형사합의지원금 사안에서, 경미한 후진 사고로 다친 고령 피해자가 입원 중 기왕증인 만성심부전증이 악화돼 숨졌고 검찰이 직접 인과관계를 부정해 불기소했어도, 사고와 기왕증이 공동원인이면 인과관계가 있고 특약이 직접 인과관계를 요구하지 않는다며 지급하라고 했다.

배울 점 — 사고 뒤 심장 문제로 숨지면 "사고가 원인인가"와 "얼마나 기여했나"를 따로 본다. 인과관계는 의학적 직접 사인이 아니라 사회적 · 법적 인과관계로 판단됐고, 평소 치료 이력이 없었다는 기록이 무게를 가졌다. 그러나 약관에 기왕증 감액 조항이 있으면 사망보험금도 깎일 수 있다. 내 약관에서는 "상해의 직접 결과로 사망" 문구와 기왕증 감액 조항이 있는지, 그 문언이 사망까지 미치는지를 본다.

[사례] 설계사에게만 말한 고혈압 · 당뇨, 2년 뒤 심부전 사망(금감원 제2008-39호). 사실관계 — 가입 전 1년 가까이 고혈압 · 당뇨병으로 9회 통원 · 121일 투약을 받았지만 청약서의 "7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약" 질문에 "아니오"로 체크했다. 가입 이듬해 말 당뇨 · 고혈압 · 만성심부전증 등으로 입원했고, 보장개시일부터 2년이 지난 뒤 직접사인 만성심부전증으로 숨졌다. 신청인 주장 — 설계사에게 다 말했고 2년 뒤엔 문제없다는 설명을 들었다. 결론 — 설계사는 고지수령권이 없어 말로 알렸어도 고지가 아니다. 그러나 약관상 보장개시일부터 지급사유 없이 2년이 지나면 해지할 수 없으므로 사망보험금은 지급해야 하고, 입원특약은 2년 안에 입원(지급사유)이 있었으므로 해지할 수 있어 입원급여금은 지급하지 않아도 된다고 했다. 같은 계약 안에서도 주계약 · 특약별로 결론이 갈렸다.

[사례] 단체보험의 막연한 "질병 유무" 칸(금감원 제98-32호). 사실관계 — 군 관련 공제회가 계약자인 단체보험에서 회사는 급여공제 가입신청서에 고혈압 진단 사실을 적지 않았다며 계약을 해지했다. 피보험자는 여관에서 숨진 채 발견됐다. 결론 — 가입신청서는 주피보험자에게 질병 · 장해 질문을 하지 않았고 배우자란의 질문도 기간 · 병명 없이 추상적이어서 청약서 질문을 대신할 수 없다며 해지를 받아들이지 않았다. 다만 부검 · 수사기록상 심인성 질환에 의한 내인성 급사로만 인정돼 재해사망은 부정하고 일반사망보험금을 지급하라고 했다.

이미 정리된 사례(요약) — 제2009-30호는 직장 검진에서 두 해 연속 심전도상 오래된 심근경색 의증 · 정밀검사 권유 소견을 받고도 알리지 않은 뒤 관상동맥 중재술을 받은 사안에서 해지를 정당하다고 봤다. 제2010-105호는 판막치환술 병력과 가입 5년 안 심초음파 검사를 알리지 않은 사안에서 중과실과 중요사항을 인정했다. 제2001-46호는 회사가 지정한 건강진단 의사가 마침 과거 고혈압 · 당뇨를 치료한 의사였어도 그것만으로 회사의 중과실이 아니라며 협심증 수술비 부지급을 받아들였다.

배울 점 — 고지는 청약서에 적은 것이 기준이고 설계사에게 한 말은 고지가 아니다(대법원 2006다19672). 대신 해지에는 기간 제한이 있어, 보장개시일부터 지급사유 없이 일정 기간(그 사건 약관은 2년)이 지나면 해지할 수 없었다 — 이 기간을 주계약 · 특약별로 따로 셌다. 질문이 막연했다면 고지 위반의 근거가 되지 못할 수 있다. 내 서류에서는 청약서 질문 문구, 보장개시일, 첫 지급사유 발생일, 해지 통지일을 확인한다.

[사례] 10년 만에 수술한 대동맥축착(금감원 제2005-1호). 사실관계 — 자녀보험 가입 10년 전 대동맥축착(선천성 기형) 진단을 받았던 자녀가 가입 뒤 대동맥축착으로 입원해 제거술을 받았다. 신청인 주장 — 10년간 증상 없이 건강했고, 받은 약관은 선천성 기형 면책이 없는 구약관이다. 결론 — 특약은 선천성 기형을 KCD Q00~Q99로 정해 보상하지 않는다고 했고 진료확인서 · 소견서가 Q25.1(대동맥의 선천성 기형)로 분류해, 10년 뒤 발현됐더라도 면책이라며 기각했다. 구약관을 받았다는 주장은 입증되지 않았다.

[사례] 산전검사의 심장기형 가능성을 알리지 않은 태아보험(금감원 제2017-1호). 사실관계 — 산전 초음파에서 태아의 심실중격결손 등이 의심돼 정밀검사가 필요하다는 소견을 듣고 6일 뒤 태아보험에 가입하면서, "산전검사에서 태아 이상 가능성이 발견되었거나 진단을 받은 적이 있습니까" 질문에 "아니오"로 답했다. 출생 뒤 아이는 대동맥축착 등으로 심장수술을 받았다. 신청인 주장 — 의사가 쌍둥이에게 흔하고 큰 문제는 아니라고 했고 설계사에게도 말했다. 결론 — 질문이 명확해 조금만 주의하면 해당함을 알 수 있었고 중요성 판단을 잘못한 것도 중과실에 들어간다며(대법원 2011다54631), 설계사가 함께 대수롭지 않게 여긴 정도로는 고지방해가 아니라고 봐 기각했다.

배울 점 — 선천성 여부는 증상이 언제 나타났는지가 아니라 진단서의 분류(Q코드)로 판단됐다. 같은 심장 수술이라도 진단서 코드가 Q코드인지 I코드인지에 따라 면책 조항이 걸릴 수 있다. 태아보험은 청약 시점의 산전검사 소견이 고지 대상이다. 내 약관에서는 선천성 기형 면책 조항과 그 예외(가입 시기 · 상품별 문언), 청약서의 산전검사 질문을 본다.

위 사례에서 결론을 가른 것은 거의 언제나 약관 문언과 부검 · 진료 기록이었다. 그래서 대응도 거절 사유마다 "내 약관의 해당 조항"과 "그 조항이 요구하는 기록"을 맞추는 일에서 시작한다.

• 거절 사유가 어느 담보 · 어느 관문인지 — 진단비(코드 범위 · 진단확정), 상해 · 재해사망(외래성 · 재해분류표), 질병사망, 고지의무, 면책 조항
• 그 사유의 근거 약관 조항 · 별표를 받아 문언을 직접 읽는다
• 사망 사안이면 부검감정서 · 시체검안서 · 사망진단서의 사인 문구, 국과수 회신, 현장 · 발견 기록을 모은다
• 사고가 끼어 있으면 사고 경위 · 충격 정도 · 평소 치료 이력(없었다는 기록 포함)을 정리한다
• 고지의무 다툼이면 청약서 질문표 사본과 가입 전 진료 · 검진 기록을 질문 문구와 맞춘다
• 한 담보가 거절돼도 같은 일로 청구할 수 있는 다른 담보(질병사망 · 진단비 · 수술비)를 확인한다
• 합의가 안 되면 금감원 분쟁조정 · 소송 — 보험금청구권 소멸시효(3년)를 넘기지 않는다