표준약관 기본형 질병급여는 한국표준질병사인분류에 따른 선천성 뇌질환(Q00~Q04)을 보상하지 않는 사항으로 두되 “피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 보상”한다고 적는다. 정신 및 행동장애(F04~F99)도 원칙적으로 면책이지만, 보험가입 당시 태아였다면 정신발달장애(F80~F89) 치료의 요양급여 의료비를 18세까지 보상한다. 금감원은 5세대 실손 출시 자료에서 이 발달장애 급여 보장을 새로 넣은 항목으로 소개했다.
비급여 특약(특별약관1 · 2)의 질병비급여는 선천성 뇌질환(Q00~Q04)을 태아 예외 없이 면책으로 적는다. 반면 특약 공통 면책인 피부질환 항목에는 “피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상”한다는 단서가 있다. 같은 “선천성”이라도 기본형과 특약, 질병 코드에 따라 예외가 다르게 짜여 있는 셈이다.
면책 범위는 코드로 정해진다. 금감원 분쟁조정은 아놀드-키아리 증후군(Q07.0)이 면책 대상인 선천성 뇌질환인지 다퉈진 사건에서, 한국표준질병사인분류는 뇌의 선천기형을 Q00~Q04로, Q07은 신경계통의 기타 선천기형으로 분류하고 표준약관도 Q00~Q04로 한정하므로 면책이 아니라고 봤다(제2010-83호). 태아를 피보험자로 한 보험계약 자체가 유효하다는 대법원 판결(2016다211224)도 있다.