가입 전 두 번 입원한 알코올성 간염, 4년 뒤 재입원 — 단주로 회복되는 질환이고 고지란 "있다 · 없다" 양쪽 표시를 확인 안 했으면 가입 전 사고 아님

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2005-2호2005. 02. 22

한 줄 결론인용 — 2002. 8. 9. 알코올성 간염 진단 · 입원이라는 보험사고는 책임개시일 이후 발생한 것이므로 신청인의 보험금 청구는 타당하다.

실무 포인트같은 병명의 재입원이라도 회복 가능한 질환이고 중간에 치료 공백 · 정상 소견이 있으면 "가입 전 보험사고"로 보지 않았다. 불분명한 고지를 확인 없이 인수한 보험회사에 더 무거운 입증을 지운 점도 눈여겨볼 대목. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 입원일당 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

가입 전 1998년에 알코올성 간염으로 두 차례 입원했던 피보험자가 가입 3년 뒤 같은 병명으로 91일 입원한 경우, 보험사고(특정질병 진단 · 입원)가 책임개시 전에 이미 발생했다며 보험금을 거절할 수 있는가.

1신청인은 1999. 7. 16. 배우자를 피보험자로 건강보험에 가입했다(특정질병입원급여금 1일 4만원, 질병사망 1천만원, 선택계약 암 5백만원 · 상해사망 1천만원 등).
2진료소견서(2002. 12. 23.)상 피보험자는 가입 전 1998. 10. 11.~11. 3.(24일), 1998. 11. 15.~11. 25.(11일) 두 차례 알코올성 간염 등으로 입원했고, 가입 뒤 2002. 8. 9.~11. 7.(91일) 같은 병명으로 입원했다.
3가입 때 청약서의 "최근 5년 이내 간장 · 담낭 · 췌장 관련 병명 · 증상으로 7일 이상 치료 · 입원 등" 질문에 "있다" · "없다" 양쪽 모두 표시했고, 다른 질문은 모두 이상 없음으로 표시했다.
4보험회사는 가입 전 두 차례 입원과 담당의사의 "가입 전 알코올성 간질환 재발" 소견을 들어 가입 전 발병이라며 거절했다.

1약관 제4조는 책임개시일 이후 특정질병(간 관련 질병 등)으로 진단확정되고 그 치료를 직접 목적으로 입원 · 수술하면 보상한다. 보험사고가 책임개시 전에 발생했다면 보험자 책임이 없다고 전제했다.
2① 알코올 의존 환자라도 일시 단주는 가능하고 알코올성 간염은 단주 후 완전히 회복되는 질환이다.
3② 1998년 두 차례 입원 뒤 2002. 8. 9. 입원 전까지 약 4년간 같은 병명으로 치료받은 적이 없고, 2005. 2. 1.자 진단서는 2000. 5. 30. 당시 간기능이 정상이었다고 밝혔다.
4③ 간질환 질문에 양쪽을 불분명하게 표시했는데도 보험회사가 추가 질문이나 확인 없이 인수한 것은 위험이 높음을 알고도 인수했다고 볼 수 있어, 책임개시 전 발병에 대해 더 엄격한 입증책임이 요구되는데 그 증명이 부족하다고 했다.

인용 — 2002. 8. 9. 알코올성 간염 진단 · 입원이라는 보험사고는 책임개시일 이후 발생한 것이므로 신청인의 보험금 청구는 타당하다.

계약 성립 · 해지 · 해약환급금 분쟁조정 결정 40건 — 신청인 쪽 22 · 보험사 쪽 15, 결정마다 판단 기준 보기

같은 병명의 재입원이라도 회복 가능한 질환이고 중간에 치료 공백 · 정상 검사 소견이 있으면 "가입 전 보험사고"로 보지 않았다.
고지란이 불분명한 청약서를 확인 없이 인수한 보험회사는 가입 전 발병 주장에서 더 무거운 입증을 졌다. 이 건은 고지의무 위반 해지가 아니라 "보험사고가 가입 전에 났는가"가 쟁점이었다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.