계약 성립 · 해지 · 해약환급금 — 금감원 분쟁조정 결정 결과

의료급여 수급권자 실손 보험료 할인 — 신청한 해의 갱신이 아니라 자격취득일(2017년)부터 적용하도록 조치

쟁점 2012년에 실손을 가입하고 2017년에 의료급여 수급권자가 된 계약자가 2024년에야 할인을 신청한 경우, 보험료 할인을 신청 뒤 갱신 시점부터 적용하는가, 자격취득일부터 적용하는가.

판단 기준 할인 적용 시점은 상품의 사업방법서 문언이 정했다. 제도 시행(2014년 4월) 전에 가입한 표준화 실손은 금감원이 자격취득 뒤 첫 갱신부터 할인하도록 지도했지만, 이 상품은 사업방법서가 "자격취득일 이후 첫 납입기일"을 정하고 있었다.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정사례(2025. 3.)

같은 보험회사에서 신용대출을 받은 계약자가 개인회생을 신청했다고 보험계약을 해지 · 상계할 수 없다 — 계약은 유효

쟁점 보험계약을 담보로 같은 생명보험회사에서 신용대출을 받은 계약자가 개인회생절차 개시를 신청하자, 보험회사가 기한이익 상실을 이유로 보험계약을 해지하고 해지환급금과 대출원리금을 상계한 것이 적법한가.

판단 기준 개인회생 신청만으로 보험계약이 자동 해지되거나 보험회사에 해지권이 생기지 않는다는 판단(법원 「회생위원 직무편람」도 같은 취지로 인용). 보험계약대출이 아닌 별도 신용대출의 담보 약정에서 정한 해지 사유가 실제로 생겼는지가 기준이었다.

인용(신청인) — 보험계약은 유효 · 금융감독원 분쟁조정 제2019-18호

8년 10개월 전 유방암 수술 · 3년 전 끝난 놀바덱스 투약을 숨긴 상조보험 — 적극적 은폐가 없으면 "사기에 의한 계약"이 아니어서 취소 불가

쟁점 어머니를 피보험자로 상조보험에 가입하면서 과거 유방암 수술과 항암제(놀바덱스) 투약 사실을 알리지 않았고 피보험자가 급성심근경색으로 사망한 경우, 약관의 "사기에 의한 계약"으로 계약을 취소하고 보험금을 거절할 수 있는가.

판단 기준 단순 불고지(알릴의무 위반)와 "사기에 의한 계약"(취소)은 요건이 다르다는 판단. 사기의 증명책임은 보험회사에 있다.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2016-23호

배우자가 대신 서명한 타인의 생명보험은 무효, 건강확인서 서명은 동의가 아니다

쟁점 남편이 아내를 피보험자로 청약서에 대신 서명했고 아내는 방문검진 건강확인서에만 서명한 경우 계약이 유효한가, 무효라면 보험료를 어디까지 돌려주는가.

판단 기준 피보험자 서면동의 흠결은 사후 추인으로 치유되지 않는다. 대리 서명 관행이 무효로 이어진 사례.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2013-16호

보험료 미납 해지 전에 생긴 질병이 신계약 인수지침상 거절 사유라는 이유로 부활 청약을 거절할 수 없다

쟁점 계약 유지 중 대뇌동맥류 통원 등으로 보험금을 받은 뒤 보험료 미납으로 해지된 계약의 부활을 청약했는데, 약관이 부활에 계약 성립 · 고지의무 조항을 준용한다는 점과 내부 인수지침(대뇌동맥류는 인수 제외)을 들어 거절할 수 있는가.

판단 기준 부활 심사에서 고지의무 준용은 해지 이후의 새 위험을 보는 장치이지, 해지 전 이미 담보 중이던 사고 · 질병을 다시 인수심사하는 근거가 아니라는 판단. 당시 약관 기준.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2011-60호

B형간염 보균으로 할증된 보험료, 항체가 생겨 특별위험이 소멸하면 그 뒤 할증분은 상법 647조로 돌려받는다

쟁점 청약 때 B형간염 보균을 고지해 매월 할증보험료를 내다가 4년 뒤 항체가 형성된 경우, 약관에 할증 해소 규정이 없어도 이후 납입한 할증보험료의 환급을 청구할 수 있는가.

판단 기준 보험료 할증 조건부 인수는 인수 시점의 위험을 전제한 것이어서 위험이 사라지면 상법 제647조의 감액청구권이 생긴다고 봤다(부담보 조건은 다루지 않은 사안). 소멸 여부는 보험사 자신의 인수기준으로 가늠한 사례. 당시 약관 기준.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2010-29호

해지 전 납입최고를 했다는 입증이 없으면 실효 해지는 무효, 부활 청약 전 알릴의무 위반을 따질 것도 없이 암보험금 지급

쟁점 보험료 2개월 연체로 2007. 10. 1. 해지 처리한 뒤 10. 21. 납입최고 · 해지확인 통지서를 보내고 12. 21. 부활시킨 계약에서, 부활 청약 전(10. 25.) 건강검진의 갑상선 결절 미고지를 이유로 갑상선암 진단 뒤 다시 해지한 것이 유효한가 — 애초의 실효 해지가 약관의 최고 절차를 갖췄는지가 선결 문제.

판단 기준 실효 해지가 무효면 계약은 끊긴 적이 없으므로 "부활 청약 전 알릴의무"라는 것 자체가 성립하지 않는다. 부활 고지의무 위반으로 해지된 사건은 먼저 실효 시점의 최고 절차부터 본다. 당시 약관 기준.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2009-81호

법인 전기요금 지급보증보험을 대표자 개인 명의로 냈어도 대리점이 경위를 알고 있었다면 실질 계약자는 법인, 체납요금 보험금 지급

쟁점 재무 상황이 나쁜 법인 명의로는 전기요금 지급보증보험 증권을 받기 어려워 대표자 개인 명의로 청약하고 전기공급자의 공문에서 "(주)"를 지운 채 제출했을 때, 법인의 전기요금 체납에 대해 피보험자(전기공급자)가 보험금을 청구하면 보험사가 계약자가 다르다는 이유로 거절할 수 있는가.

판단 기준 보증보험에서 계약자 표시가 실제 채무자와 다를 때 위원회는 청약 경위와 주계약 기재로 당사자 의사를 찾았다. 대리점이 알고 있던 사정이 보험사에 귀속된 사례. 당시 약관 기준.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2009-84호

약관대출 이자 연체 해지는 10일 전 서면 통지가 도달해야, 등기우편이 반송됐으면 해지 무효 — 해지 전 입원의 급여금 지급

쟁점 보험료를 완납한 암보험에서 약관대출 이자를 반년 연체하자 보험사가 문자와 등기우편으로 해지를 안내했으나 등기가 두 차례 반송된 뒤 대출금과 해약환급금을 상계해 해지했다. 계약자가 해지 전날부터 갑상선 전절제 후 26일 입원한 급여금을 청구하며 원상회복을 요구할 수 있는가.

판단 기준 약관대출 연체로 계약을 끝내려면 약관이 정한 사전 서면 통지가 실제로 도달해야 한다. 문자 발송이나 반송된 등기는 통지가 아니다. 과거 보험금 수령 이력이나 최근 입원은 원상회복을 거절할 사유가 못 된다는 취지. 당시 약관 기준.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2008-49호

배우자가 계약자 몰래 10회 약관대출 · 해지까지 — 대출 · 해지는 일상가사가 아니고 대리발급 인감증명서만 믿은 보험회사에 과실, 원상회복

쟁점 계약자의 배우자가 계약자의 인감증명서 · 위임장을 내고 10회에 걸쳐 약관대출을 받은 뒤 계약까지 해지해 돈을 직접 받아간 경우, 보험회사는 표현대리를 들어 그 효력을 계약자에게 미칠 수 있는가.

판단 기준 가족이 서류를 갖춰 왔다는 것만으로는 부족하고, 대리발급 인감증명서 · 공란 용도처럼 의심할 사정이 있으면 본인 의사를 확인해야 한다는 판단. 처가 가져온 인감증명서로 한 계약자 · 수익자 변경 사안(제99-15호)도 표현대리를 부정했다. 당시 약관 기준.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2006-7호

가입 전 당뇨 · 고혈압 진단이 있어도 보험사고는 "질병 입원"이므로 7년 뒤 만성신부전 입원을 이유로 계약을 무효로 할 수 없다

쟁점 가입 6개월 전 당뇨 · 고혈압 진단으로 31회 통원 · 투약한 피보험자가 가입 4년 뒤 당뇨성 신장병 · 만성신부전 진단을 받고 7년 뒤 혈액투석 입원을 하자, 보험사가 가입 당시 이미 보험사고가 발생했다며 상법 제644조로 계약을 무효 처리한 것이 정당한가.

판단 기준 상법 제644조의 "보험사고 기발생"은 담보가 무엇을 사고로 정의하느냐에 따른다. 입원 담보에서는 입원이 사고이지 원인 질병의 진단이 아니다. 고지의무 위반 해지 기간이 지난 뒤 644조로 우회하는 부지급에 대한 반박 논리. 당시 약관 기준.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2005-78호

가입 전 두 번 입원한 알코올성 간염, 4년 뒤 재입원 — 단주로 회복되는 질환이고 고지란 "있다 · 없다" 양쪽 표시를 확인 안 했으면 가입 전 사고 아님

쟁점 가입 전 1998년에 알코올성 간염으로 두 차례 입원했던 피보험자가 가입 3년 뒤 같은 병명으로 91일 입원한 경우, 보험사고(특정질병 진단 · 입원)가 책임개시 전에 이미 발생했다며 보험금을 거절할 수 있는가.

판단 기준 같은 병명의 재입원이라도 회복 가능한 질환이고 중간에 치료 공백 · 정상 소견이 있으면 "가입 전 보험사고"로 보지 않았다. 불분명한 고지를 확인 없이 인수한 보험회사에 더 무거운 입증을 지운 점도 눈여겨볼 대목. 당시 약관 기준.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2005-2호

종업원퇴직적립보험을 피보험자(종업원) 동의 없이 해약해 대출금과 상계한 것은 무효 — 대출 연계 "구속성 예금"이라는 주장도 배척

쟁점 회사가 종업원 39명을 피보험자 겸 수익자로 가입한 종업원퇴직적립보험을, 같은 날 그 회사에 대출해 준 보험회사가 회사정리절차 신청 전날 해약해 해약환급금을 대출금과 상계한 경우 그 해지와 상계는 유효한가.

판단 기준 퇴직적립보험처럼 종업원이 피보험자 · 수익자인 계약은 약관이 정한 피보험자 동의 없이 해지할 수 없었다. 대출과 묶여 가입됐다는 사정은 해지 요건을 바꾸지 못했다. 당시 약관 기준.

인용 · 금융감독원 분쟁조정 제2002-1호

자동갱신 자동차보험, 납입유예기간 안의 이체일에 계좌 잔액이 충분했는데 보험회사가 이체를 청구하지 않았다면 소급 해제는 부당

쟁점 보험료 자동이체납입 및 자동갱신 특약의 자동차보험에서 약정이체일에 잔고 부족으로 갱신보험료가 빠져나가지 않았으나, 납입유예기간 안에 보험료를 넘는 금액을 계좌에 넣어 두었는데 보험회사가 그 사이 이체일에 이체를 청구하지 않은 경우, 갱신계약을 소급 해제하고 그 뒤 사고를 보상하지 않을 수 있는가.

판단 기준 자동이체 계약에서는 "계좌에 돈을 넣어 두면" 납입 의무를 다한 것으로 보는 추심채무 논리가 적용됐다. 유예기간 중 이체 청구 의무를 보험회사에 지운 근거는 작성자 불이익 원칙이었다. 당시 약관 기준.

인용 · 금융감독원 분쟁조정 제2001-44호

계속보험료 연체 실효 전에 효력상실 예고 안내를 보냈다는 증거가 없으면 실효는 효력이 없다

쟁점 2회 보험료 뒤 보험료를 내지 않아 실효 처리된 교통상해보험에서, 보험회사가 실효 뒤에야 실효 사실을 등기로 알렸다면 그 뒤 생긴 교통사고의 보험금을 거절할 수 있는가.

판단 기준 최고 없이 실효 처리한 계약은 효력이 유지된다는 결론으로, 대법원 전원합의체(94다56852)와 같은 방향이다. 실효 "뒤" 보낸 안내장은 최고가 아니고, 모집인의 구두 독촉도 최고로 보지 않았다. 당시 약관 기준.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제99-53호

가입 전 성인병(고혈압) 진단이 있으면 기간 제한 없이 계약을 무효로 하는 약관 — 상법 · 약관규제법 취지에 비춰 무효

쟁점 가입 약 3년 전 고혈압 등으로 통원 치료받은 피보험자가 가입 뒤 고혈압성 뇌출혈로 입원하자, 보험회사가 "계약일 이전 성인병 진단확정 시 계약 무효" 조항으로 계약을 무효 처리할 수 있는가.

판단 기준 계약 전 발병을 이유로 한 "무효" 조항도 범위가 지나치면 효력이 부정될 수 있다는 판단으로, 암보험의 무효 조항이 과거 5년으로 제한된 것과 비교했다. 대법원은 계약 전 암 진단확정 시 계약을 무효로 하는 조항을 유효하다고 본 바 있어(97다50091), 조항의 대상 · 범위에 따라 결론이 갈린다. 당시 약관 기준.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제99-42호

청약 · 초회보험료 납입 다음 날 오토바이 사고 — 사고 뒤 내부 인수기준을 들어 청약을 거절해 보상을 피할 수 없다

쟁점 상해보험 청약과 함께 모집인에게 초회보험료를 낸 다음 날 사고가 나자, 보험회사가 과거 한시장해 보험금 수령을 이유로 자체 인수기준에 따라 인수를 거절하고 보험료를 돌려줄 수 있는가.

판단 기준 승낙 전 사고에서 보험회사가 사후에 내세우는 인수 거절은 객관적 · 일관된 기준이어야 한다는 판단. 같은 기준을 다른 청약자에게 어떻게 적용했는지가 결정적 자료가 됐다. 당시 약관 기준.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제99-6호

청약 다음 날 교통사고 사망 — 판촉물 구입으로 1회 보험료를 낸 것으로 보아 책임개시 인정

쟁점 청약서상 청약일 다음 날 새벽 피보험자가 교통사고로 사망했는데, 보험회사가 청약서 자필서명이 실질적으로 없었고 실제 계약일은 사망 뒤라며 책임을 부인할 수 있는가.

판단 기준 청약서 서명 여부보다 청약 의사와 초회보험료(그에 갈음한 대가 포함)가 사고 전에 있었는지가 판단축이다. 당시 약관 기준.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제98-25호

방문수금 계약의 효력상실 예고를 이웃 주민 날인으로 갈음 — 계약자에게 전달되지 않았으면 실효되지 않아 3대성인병 사망보험금

쟁점 방문수금 계약에서 모집인이 효력상실 예고 안내 수령증에 이웃 주민의 날인만 받아 온 채 실효 처리했고, 부활 뒤 성인병 책임개시일 안에 간암 진단, 다시 실효된 뒤 사망한 경우 보험금을 거절할 수 있는가.

판단 기준 서면 예고 의무는 계약자에게 실제로 전달돼야 이행된다. 실효가 무효면 그 뒤의 "부활"도 의미가 없어 부활 뒤 책임개시일 문제도 사라졌다. 당시 약관 기준.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제98-09호

이사 사실을 안 모집인이 회사에 알리지 않아 분할보험료 최고가 반송 — 도달하지 않은 최고에 따른 해지는 무효

쟁점 개인용 자동차보험 분할납입 계약에서 2회 보험료 미납으로 보험회사가 계약상 주소로 최고 · 해지 통지를 보냈으나 수취인불명으로 반송됐다면, 그 뒤 사고의 보상을 거절할 수 있는가.

판단 기준 분할보험료 미납 해지는 최고가 도달해야 한다. 같은 반송 사안이라도 모집인이 이사를 알고 있었다는 사정이 결론을 가른 사례로, 주소변경을 알리지 않은 계약자 쪽 귀책을 인정한 같은 시기 결정과 대비된다. 당시 약관 기준.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제97-22호

TM 가입 때 피보험자 자필서명이 필요하다는 설명을 안 해 타인의 생명보험이 무효가 됐으면 보험사가 사망보험금의 70%를 배상

쟁점 홈쇼핑 광고를 보고 전화로 든 타인의 사망 담보 보험에서 모집인이 피보험자의 서면동의(자필서명)가 필요하다고 설명하지 않았고 계약자가 대신 서명했는데, 피보험자가 직장암으로 사망하자 보험사가 계약 무효를 이유로 지급을 거절할 수 있는가.

판단 기준 서면동의 누락은 보험금이 아니라 손해배상 문제로 바뀐다. 근거가 약관이 아니라 모집 책임과 과실상계이므로 배상액은 보험금보다 적을 수 있다. 통화 녹취에 설명이 없었던 것이 결정적이었다. 당시 약관 기준.

일부 인용 · 금융감독원 분쟁조정 제2009-17호

12개사 25건 보험에 가입한 모집인의 교통사고 113일 입원 — 다수 가입만으로 민법 103조 무효는 아니지만, 적정 입원일수는 21일

쟁점 12개 보험사에 25건(월납 1,521,453원)을 가입한 보험모집인이 교통사고로 염좌 · 좌상 · 뇌진탕 진단을 받고 113일 입원한 경우, 다수 계약이 부정취득 목적이라 민법 제103조로 무효인가, 입원급여금은 며칠분을 지급해야 하는가.

판단 기준 다수 계약 무효(민법 103조)는 소득 대비 보험료 · 가입 경위 · 증거로 판단하고, 입원 필요성은 상병의 경중으로 따로 다시 평가했다. 당시 약관 기준.

일부 인용 · 금융감독원 분쟁조정 제99-43호

4세대 실손 2년치 치료비를 한 번에 청구 — 지급일 기준 비급여 연간 수령액이 100만 원을 넘어 보험료 할증

쟁점 4세대 실손보험의 비급여 보험료 할인 · 할증은 보험사고(치료) 발생일 기준인가, 보험금 지급일 기준인가. 할증 기준을 안내받지 못했다는 주장은 받아들여지는가.

판단 기준 4세대 실손의 할증은 "지급액" 기준이라, 여러 해 치료비를 모아 한 번에 청구하면 한 해 수령액으로 잡혀 할증 구간에 들 수 있다. 보험회사의 비급여 보험금 조회시스템으로 누적 수령액을 확인할 수 있다.

기각(보험사) · 금융감독원 분쟁조정사례(2025. 3.)

보험료 미납으로 해지된 뒤 돌계단에서 발목 골절, 부활 후 치료비 청구 — 해지 후 부활 전 사고라 보장 안 됨

쟁점 보험료 미납으로 해지된 계약을 부활한 경우, 해지 뒤 부활 전에 생긴 보험사고(돌계단에서 넘어져 발목 골절)가 보상 대상인가.

판단 기준 부활은 계약을 되살리지만, 해지와 부활 사이 공백 기간에 생긴 사고까지 보장하지 않았다. 치료를 부활 뒤에 받았어도 기준은 사고 시점이었다.

기각(보험사) · 금융감독원 분쟁조정사례(2024. 10.)

매년 장해발생일에 지급하는 어린이보험 특수교육자금은 보험기간 만료 후까지 지급하지 않는다

쟁점 보험기간 중 재해로 5급 장해가 된 어린이에게 매년 장해발생일에 살아 있으면 지급하는 특수교육자금을 만기 이후에도 계속 지급해야 하는가.

판단 기준 반복 지급 급부의 지급기간이 명시돼 있지 않아도 보험기간과 상품 구조로 한정될 수 있다. 작성자 불이익은 최종 보충 원칙이다.

기각(보험사) · 금융감독원 분쟁조정 제2009-60호

"부담보 내용은 내가 쓰지 않았다" — 특약신청서 필적이 가입자와 동일성 높음 판정, 유방질병 2년 부담보로 체결돼 유방암 진단비 거절 정당

쟁점 건강검진에서 유방 석회화 · 갑상선 결절 소견을 받은 뒤 건강보험 · 종신보험에 "유방질병 2년, 갑상선질병 전기간" 부담보로 가입된 것으로 되어 있는 계약자가, 부담보 내용은 설명 듣지도 직접 쓰지도 않았다며 우측 유방암 진단비 등을 청구한 경우, 계약이 특별조건부 인수특약으로 체결된 것인가.

판단 기준 부담보 다툼에서 "서명만 했다"는 주장은 특약신청서 기재와 필적감정 결과로 갈렸다. 부담보 조건은 청약 단계의 특약신청서에 적힌다. 당시 약관 기준.

기각(보험사) · 금융감독원 분쟁조정 제2008-41호

가입 4개월 전 정신지체 3급 · 전체 지능지수 59 진단을 받은 삼촌을 피보험자로 한 계약 — 심신박약자 계약이라 서면동의와 관계없이 무효

쟁점 계약자가 삼촌을 피보험자로 사망을 보장하는 보험에 가입했는데 피보험자가 가입 약 4개월 전 정신지체 3급 장애진단을 받은 상태였다면, 피보험자가 경운기에서 떨어져 다친 뒤 숨졌을 때 보험회사가 계약을 무효로 처리할 수 있는가.

판단 기준 심신박약자를 피보험자로 한 사망보험은 서면동의로도 유효해지지 않았다. 판단 근거는 가입 무렵의 장애진단 · 심리평가 기록이었다. 보험회사는 낸 보험료를 돌려주었다. 당시 약관 · 법률 기준.

기각(보험사) · 금융감독원 분쟁조정 제2005-97호

청약 4개월 전 지방육종(악성) 진단, 적부심사 때 "지방종"으로 알려 해지는 못 해도 책임개시 전 암 진단이라 계약 무효

쟁점 가입 4개월 전 팔의 종양을 떼고 조직검사에서 지방육종(C49.9)을 진단받은 계약자가 청약서에는 "아니오", 두 달 뒤 적부심사에는 수술 · 입원 사실을 적되 병명을 "지방종"이라 쓴 경우, 2년여 뒤 재발 치료 청구에 대한 고지의무 위반 해지 · 사기 취소 · 계약 무효 처리는 각각 정당한가.

판단 기준 고지의무 위반 해지가 막혀도(보험사 중과실) 책임개시 전 암 진단 무효 조항은 별개로 작동한다. 무효는 고의 · 과실을 묻지 않고 "계약 당시 알았는지"만 본다. 당시 약관 기준.

기각(신청인 청구) · 금융감독원 분쟁조정 제2005-38호

등기 납입최고서를 이웃이 대신 받아 다음 날 전해줬으면 도달, 15일 뒤 해지된 다음의 오토바이 사고는 부지급

쟁점 방문수금 계약에서 2002. 11월분부터 미납되자 보험사가 보통우편 미납안내 뒤 2003. 1. 8. 등기로 "받은 날부터 15일 내 미납 시 해지"라는 납입최고 · 해지 통지서를 보냈고, 부재 중이라 집배원이 이웃 슈퍼 주인에게 맡겨 다음 날 계약자에게 전달됐다. 같은 해 4월 오토바이 사고에 보험금이 나오는가.

판단 기준 납입최고 · 조건부 해지 통지가 도달하면 그 뒤 사고는 보상되지 않는다. 도달은 본인 수령이 아니어도 이웃을 거쳐 실제 전달된 사정이 인정되면 성립한다. 같은 쟁점에서 도달 입증이 없어 반대로 간 제2009-81호 · 제2008-49호와 비교. 당시 약관 기준.

기각(보험사) · 금융감독원 분쟁조정 제2004-32호

가족형 암보험의 종피보험자 배우자는 호적상 배우자, 협의이혼 뒤 사실혼을 유지해도 자격은 제적일에 상실

쟁점 주피보험자(남편)가 3급 장해로 보험료 납입이 면제된 가족형 암보험에서, 빚 때문에 협의이혼해 호적에서 제적된 뒤에도 사실혼을 유지하던 종피보험자(아내)가 유방암 진단을 받았을 때 종피보험자 자격이 남아 있는가.

판단 기준 가족계약의 피보험자 범위가 호적(가족관계등록) 기준으로 짜여 있으면 사실혼은 들어오지 않는다. 이혼 뒤에도 보험료가 면제돼 계약이 유지되고 있었던 것이 착오의 원인이었다. 당시 약관 기준.

기각(보험사) · 금융감독원 분쟁조정 제2004-31호

보통우편 납입최고는 도달 확인이 안 되지만, 등기 해지확정통지와 부활 문의 전화를 근거로 최고가 이뤄졌다고 보아 실효 뒤 백혈병 보험금 부지급

쟁점 계속보험료 미납으로 보험회사가 보통우편으로 납입최고를 보내고 계약을 해지한 뒤 종피보험자가 백혈병 진단을 받은 경우, 납입최고의 도달을 확인할 수 없다면 해지가 효력이 없어 보험금을 받을 수 있는가.

판단 기준 이 결정은 정황으로 최고 도달을 추정했다. 대법원은 보통우편 최고의 도달을 추정하지 않고 보험회사가 입증해야 한다고 했고, 뒤의 결정례는 입증이 없으면 해지를 무효로 봤다 — 현행 약관 · 판례와 방향이 다를 수 있다. 당시 약관 기준.

기각 취지 · 금융감독원 분쟁조정 제2003-24호

장기부재로 납입최고 · 해지통지가 반송된 자동차보험 분할납입 계약, 등록원부 주소로 다시 보내는 등 노력했다면 해지 뒤 사고 부보상은 정당

쟁점 자동차보험 분할보험료를 내지 않아 보험회사가 납입최고 · 해지통지를 보냈으나 계약자의 장기부재로 도달하지 못한 경우에도, 보험료 미납을 이유로 계약을 해지하고 그 뒤 사고의 보상을 거절할 수 있는가.

판단 기준 도달하지 못한 원인이 수령 측(장기부재 · 주소 미통지)에 있고 보험회사가 주소를 찾아 다시 보내는 노력을 했는지가 갈림길이었다. 당시 약관 기준.

기각 취지 · 금융감독원 분쟁조정 제2003-10호

청약서엔 숨겼다가 적부확인 때 오토바이 운전을 밝힌 청약, 불승낙 전 오토바이 사고로 2급 장해 — 거절할 사유가 있던 청약이라 승낙 전 사고 책임 없음

쟁점 청약서에는 오토바이를 운전하지 않는다고 적었다가 계약적부확인 때 운전 사실을 알렸고, 보험회사가 불승낙하기 이틀 전 오토바이 사고로 2급 장해가 생긴 경우 승낙 전 사고로 보험금을 받을 수 있는가.

판단 기준 승낙 전 사고 보장(상법 제638조의2 제3항)은 "거절할 사유가 없는" 청약에만 적용됐다. 보험회사가 사고를 모른 채 인수기준에 따라 거절했다는 점이 근거가 됐다. 당시 약관 기준.

기각 취지 · 금융감독원 분쟁조정 제2001-52호

해약 한 달 안의 "해약 취소" 요청, 전날 간암 의심 진료의뢰서를 받고도 말하지 않았다면 사기 — 보험회사가 해약 취소를 다시 취소한 것은 정당

쟁점 계약자가 보험을 해약한 뒤 회사 지침상 1개월 안에 해약을 취소했는데, 그 전날 초음파 · CT에서 간암이 의심된다는 진료의뢰서를 받은 사실을 알리지 않은 경우, 보험회사가 사기를 이유로 해약 취소를 다시 취소하고 암진단급여금을 거절할 수 있는가.

판단 기준 해약 취소(되살리기)도 보험회사의 승낙을 받는 일종의 계약으로 보아, 그 직전 생긴 중대한 질병 의심을 숨기면 민법상 사기 취소 대상이 됐다. 당시 약관 · 지침 기준.

기각 취지 · 금융감독원 분쟁조정 제2001-38호

분할보험료 미납 — 수령일 포함 3일의 해지예고부 최고도 "상당한 기간", 16일 뒤 사고는 해지 후 사고

쟁점 자동차보험 2회 분할보험료를 내지 않아 보험회사가 납입최고기간 만료 3일 전(수령일 포함)에 도달한 최고 · 해지안내장으로 계약을 해지한 경우, 상법 제650조 제2항의 "상당한 기간"을 정하지 않은 최고라 해지가 무효인가.

판단 기준 분납 자동차보험의 납입최고 기간이 짧다는 다툼에서, 최고의 유효성과 해지 효과 발생 시점을 나눠 판단했다. 최고서가 실제 도달했다는 점이 전제였다. 당시 약관 기준.

기각(보험사) · 금융감독원 분쟁조정 제2000-56호

가입 전 10년 정신분열증 입원 피보험자의 계약 무효, 고혈압 있던 피보험자의 편마비는 재해 장해 아님

쟁점 가입 전 정신분열증으로 장기간 입원한 사실이 계약 무효 사유가 되는가(사안1), 가입 전 고혈압 치료를 알리지 않은 계약의 해지가 정당하고 피보험자의 우측 부전마비를 재해로 인한 장해로 볼 수 있는가(사안2).

판단 기준 가입 전 정신상태는 입원 기간 · 심리검사 기록으로, 재해 장해는 진단서의 외상 기재보다 원인 확인 · 의료자문으로 판단됐다. 두 사안 모두 가입 전 치료 사실 미고지도 함께 문제 됐다. 당시 약관 기준.

기각(신청인의 각 청구) · 금융감독원 분쟁조정 제2000-46호

병원 치료를 모집인에게 말로만 알린 어린이 건강보험은 고지의무 위반, 뇌성마비 진단 뒤 든 두 번째 보험은 이미 1급 장해라 무효

쟁점 미숙아 · 간질 등으로 입원 · 통원한 영아를 피보험자로 어머니가 든 건강보험1, 뇌성마비 진단 뒤 아버지가 든 건강보험2에서 1급 장해 진단 뒤 보험금을 청구하자 보험회사가 두 계약을 고지의무 위반으로 해지했다. 모집인에게 구두로 알린 것이 고지가 되는가, 건강보험2는 가입 당시 이미 보험사고가 생긴 계약인가.

판단 기준 보험사고(1급 장해 상태)가 가입 전에 이미 생겼는지는 진단명보다 그 시점의 기능 상태 기록과 의료자문으로 판단됐다. 같은 뇌성마비라도 의증 단계면 결론이 달랐던 결정례(제2001-42호)와 함께 읽는다. 당시 약관 기준.

기각(신청인의 청구) · 금융감독원 분쟁조정 제2000-7호

모집인 계좌로 보낸 1개월분은 2회 보험료 — 3회 미납 실효 뒤 교통사고 장해급여금 청구 각하

쟁점 모집인이 1 · 2회 보험료를 대납한 뒤 계약자가 모집인 계좌로 1개월분을 보냈는데 모집인이 대납분 상환으로 처리한 경우, 그 돈이 몇 회 보험료인지와 교통사고 당시 계약이 유효했는지.

판단 기준 모집인에게 건넨 돈이 어느 회차에 충당되는지가 실효 여부를 갈랐다. 보험료는 회사 계좌 · 영수증으로 남긴다. 당시 약관 기준.

각하(실질은 청구 이유 없음) · 금융감독원 분쟁조정 제98-06호

퇴사 뒤 주소변경을 알리지 않아 분할보험료 최고가 반송 — 약관의 수령 장소로 보낸 최고는 도달로 보아 해지 뒤 사고는 부보상

쟁점 개인용 자동차보험 분할납입 계약자가 다니던 회사를 퇴사한 뒤 주소변경을 알리지 않아 청약서상 주소로 보낸 2회 보험료 납입최고 · 해지 통보가 수취인불명으로 반송된 경우, 해지 뒤 사고의 보험금을 청구할 수 있는가.

판단 기준 주소변경 통지 약관이 있고 계약자가 알리지 않았다면 종전 주소로 보낸 최고의 반송은 계약자 귀책으로 봤다. 뒤의 결정례 중에는 등기우편이 반송됐으면 해지가 무효라고 본 것(제2008-49호)도 있어, 약관 조항과 귀책 사정에 따라 결론이 갈린다. 당시 약관 기준.

각하 · 금융감독원 분쟁조정 제98-22호

영수증에 유효기간을 1년 길게 잘못 적었어도 증권은 맞고 최고가 도달했다면 해지는 적법

쟁점 분납 자동차보험의 1회 보험료 영수증에 유효기간을 실제보다 1년 길게 잘못 적어 준 경우, 이를 믿고 2회 보험료를 내지 않은 계약자가 해지 뒤 사고의 보험금을 받을 수 있는가.

판단 기준 최고의 도달은 경비원 수령 · 전달로도 인정됐다. 영수증 오기가 있어도 증권 기재와 적법한 최고 절차가 있으면 해지 효력이 유지된다고 봤다. 당시 약관 기준.

보험회사 승(지급 책임 없음) · 금융감독원 분쟁조정 제97-7호