가입 전 진단된 황반변성이 가입 뒤 교정시력 0.02로 진행 — "보험기간 중 원인"을 요구한 계약은 지급 불가, 장해상태만 정한 계약은 1급 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2007-70호2007. 11. 20

한 줄 결론일부 인용 — 보험1은 보험금 지급책임이 없고, 보험2는 1급 장해에 따른 사망보험금을 지급할 책임이 있다.

실무 포인트같은 피보험자 · 같은 장해라도 지급사유 문언이 "원인"까지 보험기간 안을 요구하는지에 따라 결론이 갈렸다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 후유장해 · 일부만 받음

비슷한 사건의 결과: 후유장해 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

가입 전(1996년) 양안 황반변성 진단 · 군 면제를 받았던 피보험자가 두 계약 가입 뒤 2007년 양안 교정시력 0.02(1급) 진단을 받은 경우, 보험회사가 장해가 가입 전 이미 발생했다며 두 계약을 모두 무효 처리하고 1급 장해 보험금을 거절할 수 있는가.

1피보험자는 가입 전인 1996. 1. 19. 전기생리검사상 양안 황반변성 · 근시성 난시 진단을 받았고, 같은 해 2. 21. 양안 황반변성으로 군 입대 면제 처분을 받았다.
2피보험자와 모친은 1998. 7. 14. 보험1을, 2001. 7. 13. 보험2를 가입하면서 이 진단 사실을 알리지 않았다.
32003. 3. 26.~2006. 8. 17. 양안 황반변성으로 8일 통원했고, 2004. 4. 19. 시각장애 3급, 2006. 8. 11. 양안 교정시력 0.04로 2급 등록, 2007. 4. 18. 양안 황반부 색소변성증(양안 교정시력 0.02) 진단을 받아 4. 20. 1급으로 등록했다.
42007. 4. 18. 후유장해보험금 청구에 보험회사는 장해가 가입 전에 이미 발생했다며 거절하고 계약을 무효 처리해 기납입보험료를 돌려줬다.

1두 약관 모두 1급 1항 "두 눈의 시력을 완전 영구히 잃었을 때"를 교정시력 0.02 이하로 정한다(보험2는 망막 또는 시신경 손상이 증명될 것을 더한다).
2보험1은 "보험기간 중 피보험자가 재해 및 암 이외의 원인으로 … 제1급의 장해상태가 되었을 때" 일반사망보험금을 지급한다. 보험사고는 우연해야 한다는 원리상 보험기간 중 발생한 재해나 질병으로 장해상태가 돼야 하는데, 원인이 가입 전에 진단됐으므로 지급할 수 없다고 했다.
3보험2는 "보험기간(종신) 중 사망하거나 … 제1급의 장해상태가 되었을 때" 사망보험금을 지급한다고만 정하고 장해 원인이 보험기간 중 발생했는지는 명확히 정하지 않아, 보험기간 중 장해상태가 되면 지급책임이 있다고 봤다. 보험기간 중인 2007. 4. 18. 교정시력 0.02 진단으로 1급 장해에 해당한다고 했다.

일부 인용 — 보험1은 보험금 지급책임이 없고, 보험2는 1급 장해에 따른 사망보험금을 지급할 책임이 있다.

후유장해 분쟁조정 결정 33건 — 신청인 쪽 17 · 보험사 쪽 10, 결정마다 판단 기준 보기

같은 피보험자 · 같은 장해라도 지급사유가 "보험기간 중 발생한 원인"까지 요구하는지에 따라 계약별로 결론이 갈렸다. 지급사유 조항의 문언을 계약별로 확인한다.
요약판의 위원회 판단은 지급사유 해석으로 결론을 냈고, 가입 전 진단 미고지에 따른 해지 문제는 따로 다루지 않았다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.