보험 만기 · 해지 뒤 보험금 청구 — 보험기간 중 사고와 기간 뒤 장해진단 · 사망 · 입원 · 수술, 실손 180일 계속치료, 해지 전 사고

질병 · 상해보험 표준약관은 보험기간을 계약에 따라 보장을 받는 기간으로 정의하고(제2조 4. 가.), 지급사유를 세 줄로 적는다(제3조). 1호는 보험기간 중에 상해의 직접결과로 사망한 경우, 2호는 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 장해분류표의 장해상태가 되었을 때, 3호는 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 입원 · 통원 · 요양 · 수술 · 수발이 필요한 상태가 되었을 때다. 생명보험 표준약관 제3조도 보험기간 중 사망, 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 재해로 장해상태가 되었을 때 등으로 같은 틀을 쓴다.

문장을 보면 "보험기간 중"이 2호 · 3호에서는 "진단확정된 질병 또는 상해"를 꾸미는 자리에 있다. 그래서 만기 · 해지 뒤 청구에서 다툼은 언제나 같은 질문으로 모인다. 보험기간 안에 있어야 하는 것이 원인(사고 · 진단확정)인가, 결과(장해 · 사망 · 입원)까지인가. 판례와 결정례는 지급사유 문언을 하나씩 읽어 이 질문에 답해 왔다.

보험기간이 끝난 사유도 함께 정리한다. 만기로 끝났는지, 보험료 미납으로 해지됐는지, 고지의무 위반으로 해지됐는지, 계약자가 해지했는지에 따라 해지 전 사고의 처리 근거 조문이 다르다. 해지 · 만기 날짜와 사고일 · 진단확정일 · 장해진단일 · 사망일을 한 줄에 놓는 것이 출발점이다.

• 계약일 · 보장개시일 · 만기일 또는 해지일(해지 사유)
• 사고일 또는 원인 질병의 진단확정일
• 장해진단일 · 사망일 · 입원 · 수술일
• 가입 약관의 지급사유 문장 그대로 — "보험기간 중"이 어디에 붙어 있는지

대법원 2008다42683 은 "보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하고 그 재해를 직접 원인으로 장해상태가 되었을 경우" 재해장해급여금을 준다는 특약에서, 보험기간 만료 뒤에야 처음으로 후유장해 진단을 받은 사안을 다뤘다. 회사는 재해와 장해가 모두 보험기간 중이어야 한다고 했지만, 법원은 문언상 그렇게 해석할 수 없고 보험기간 중에 장해 진단까지 받아야 하는 것은 더더욱 아니라며, 보험기간 중 재해가 발생한 이상 장해상태 또는 그 진단이 뒤에 이루어졌어도 지급책임에 영향이 없다고 봤다. 퇴행성 병변이나 체질적 요인이 경합했어도 직접 원인이 사고라면 재해라는 판단도 함께 유지됐다.

금감원 분쟁조정도 같은 방향이다. 제2018-6호는 2014년 낙상으로 요추골절, 2015년 계약 만료, 2017년 장해진단을 받은 사안에서 약관이 진단 시점을 보험기간 안으로 제한하지 않는다며 지연이자까지 지급하게 했고, 양측 수락으로 조정이 성립했다. 제2018-9호는 질병으로 장애인이 되었을 때 지급하는 특약에서, 당뇨망막병증 진단은 보험기간 중이고 시각장애 판정은 해지 뒤였던 사안을 지급 대상으로 봤다. 장애인이 된 때는 장애인복지법 기준의 장애 상태가 된 때이지 등록 · 판정 시점이 아니라는 이유였다.

시간 요건이 하나 더 있다. 표준약관 제4조 ③은 장해지급률이 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 안에 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사 진단으로 고정될 것으로 인정되는 상태를 지급률로 정한다(장해분류표에 판정 시기를 따로 정한 경우는 그에 따른다). 대법원 2013다43956 은 사고일부터 180일 안에 장해가 발생했으면 되고 진단확정은 그 뒤, 보험기간 만료 뒤여도 무방하다고 봤다. 금감원 분쟁조정 제98-33호는 실효 뒤 "재해일부터 180일 이내" 조항이 문제 된 사안에서, 의학적으로 불가피하게 치료가 길어졌다면 596일 뒤의 6급 장해진단도 지급 대상이라고 봤다.

• 사고 경위가 적힌 초진기록(사고일 확인)
• 보험기간 중 받은 진단 · 치료 기록
• 장해진단서 — 장해 발생 · 고정 시점에 대한 의사 의견
• 치료가 길어진 경우 그 의학적 이유가 드러나는 경과기록

장해는 판정 뒤에도 변한다. 표준약관 제4조 ④는 180일 규정으로 지급률이 정해진 뒤 보장받을 수 있는 기간에 장해상태가 더 악화되면 악화된 상태를 기준으로 지급률을 다시 정한다고 하면서, 계약의 효력이 없어진 경우의 기간을 따로 정한다. 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 2년 이내, 10년 미만인 계약은 1년 이내다.

그래서 만기 · 해지 뒤 장해가 나빠졌다면 먼저 계약의 보험기간이 10년 이상이었는지와 사고일 · 진단확정일부터 몇 년이 지났는지를 계산한다. 이 기간 안의 악화라면 악화된 상태를 기준으로 지급률을 다시 다툴 수 있고, 기간 밖이면 이 조항으로는 어렵다.

청구 시효도 따로 센다. 대법원 2019다214248 은 180일 판정 규정이 있다고 해서 시효 기산점이 사고일부터 180일이 지난 날이나 실제 진단일이 되는 것은 아니라고 하면서, 당초 장해로 보험금을 받은 뒤 악화된 경우 추가 보험금청구권의 시효는 악화를 알았거나 알 수 있었을 때부터 진행한다고 봤다. 계약이 끝난 뒤 받은 장해진단이라도 기산점을 놓치지 않도록 날짜를 기록해 둔다.

사망 담보는 사망 자체가 지급사유라 다툼이 더 날카롭다. 대법원 2025다211789 사건의 상해보험은 보험기간이 2003년 4월 16일부터 2023년 4월 16일까지였고, 약관은 "피보험자가 보험기간 중 교통재해로 인하여 사망하였을 때" 교통재해 사망보험금을 준다고 적었다. 피보험자는 2023년 1월 11일 교통사고를 당해 치료받던 중 만기 두 달 뒤인 6월 20일 급성신손상에 따른 전해질불균형으로 사망했다.

원심은 교통재해와 사망은 별개의 보험사고이고 만기 때 생존 여부에 따라 만기축하금과 사망보험금 가운데 하나를 받는 구조라며 청구를 받아들이지 않았다. 대법원은 "보험기간 중"이 "사망하였을 때"까지 꾸민다는 해석도, "교통재해"만 꾸민다는 해석도 각각 객관성과 합리성이 있어 약관이 다의적이라고 보고, 약관규제법 제5조 제2항의 작성자 불이익 원칙에 따라 보험기간 중 교통재해가 발생했을 것만 요구한다고 해석했다. 피보험자는 사망 전까지 일시적 장해상태에 있다가 보험기간 중의 교통사고를 직접 원인으로 사망했다고 보고 원심을 파기했다.

반대로 해지가 끼면 결론이 다르다. 금감원 분쟁조정 제2019-2호는 고지의무 위반으로 계약이 해지된 뒤 피보험자가 그 간암으로 사망한 사안에서, 진단 시점에 사망이 예견됐으니 해지 전 보험사고로 봐야 한다는 주장을 받아들이지 않았다. 보험사고는 약관의 요건(사망)이 실제로 충족돼야 발생하고 시간이 지나면 예견된다고 앞당겨지지 않는다는 이유다. 질병으로 인한 사망과 사고로 인한 사망, 만기와 해지의 차이를 구분해 읽어야 하는 지점이다.

• 사망진단서의 직접사인 · 선행사인 — 보험기간 중 사고와 이어지는지
• 사고일부터 사망일까지의 치료 기록
• 약관 지급사유 문장에서 "보험기간 중"의 위치
• 계약이 만기로 끝났는지, 해지됐는지(해지 사유)

정액 입원비 · 수술비도 같은 질문이 생긴다. 금감원 분쟁조정 제2010-91호는 보험기간 종료 하루 전 유방암 진단을 받고 종료 뒤 절제술과 입원을 한 사안에서, 암 진단에서 입원 · 수술로 이어지는 과정은 의료경험칙상 연속된 하나의 사고이고 약관도 진단확정을 전제로 수술 · 입원을 규정한다며 암수술비 · 암입원급여금을 지급하게 했다. 보험료 산출에 쓰인 통계도 만료 뒤 치료를 반영한다는 점을 들었다.

표준약관 제3조 3호의 문장도 "보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로" 입원 · 수술이 필요한 상태가 되었을 때다. 진단확정일이 보험기간 안에 있었는지가 첫 확인 사항이고, 진단확정 시점은 상품 약관이 정한 방법(예컨대 암은 병리 결과보고 시점)에 따라 정해진다. 만기 직전 검사를 받았다면 검체 채취일 · 결과보고일 · 진단서 발급일을 모두 확보한다.

다만 담보마다 기간 제한을 따로 둔 조항은 문언대로 적용될 수 있다. 금감원 분쟁조정 제2009-76호는 사고일부터 180일 이내 의료비만 보상하는 옛 상해의료비 특약에서 골절 약 11개월 뒤 받은 금속판 제거술을 한도 밖으로 봤다. 그 기간 제한은 법률관계를 획일적으로 처리하기 위한 것이어서 부당하다고 보기 어렵다는 이유였다.

실손의료보험은 표준약관이 계약 종료 뒤의 계속 치료를 직접 정한다. 기본형 실손 표준약관 제3조 상해급여 ④는 입원해 치료받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원은 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상한다고 하고, ⑤는 통원 치료 중 종료됐다면 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 최대 90회 한도에서 보상한다고 정한다. 질병급여도 같은 구조다.

이 추가보상에는 예외가 있다. 같은 조 ⑥은 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 ④ · ⑤를 적용하지 않는다고 정한다. 갱신 · 재가입을 했다면 계속 중인 치료는 새 계약의 한도로 넘어가고, 갱신 없이 끝났다면 180일 추가보상이 적용된다.

그래서 실손이 끝난 뒤의 청구는 계약이 갱신 · 재가입 없이 종료됐는지, 종료일에 입원 · 통원 치료가 계속 중이었는지, 종료일 다음날부터 180일 안의 치료인지를 차례로 본다. 종료 뒤 새로 시작한 치료는 계속 중인 치료가 아니므로 이 조항으로 보상되지 않는다.

• 실손 계약 종료일과 종료 사유(만기 · 해지), 갱신 · 재가입 여부
• 종료일에 입원 중이었는지(입원확인서) · 통원 치료가 이어지고 있었는지
• 종료일 다음날부터 180일 안의 영수증 · 세부내역서, 통원 횟수

보험료 미납 해지는 해지 전 사고를 보상한다고 표준약관이 적는다. 제28조 ①은 회사가 14일(보험기간 1년 미만은 7일) 이상의 납입최고(독촉)기간을 정해 알리도록 하고, 단서로 "해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다"라고 정한다. 해지된 계약을 부활하려 할 때도 회사는 해지 전 발생한 지급사유를 이유로 부활을 거절하지 않는다(제29조 ②). 최고 절차를 갖추지 못한 해지는 효력이 문제 된다. 금감원 분쟁조정 제2009-81호는 해지 전 최고를 입증하지 못한 실효 해지를 무효로 보고 계약을 원상회복해 암 보험금을 지급하게 했다.

고지의무 위반 해지는 조금 다르다. 표준약관 제16조 ④는 해지가 지급사유 발생 뒤에 이루어지면 보험금을 지급하지 않는다고 하면서, ⑥은 알릴 의무 위반 사실이 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 약정한 보험금을 지급한다고 정한다. 대법원 2010다25353 은 고지 위반과 사고 사이에 인과관계가 없어 그 사고의 보험금을 지급하게 되더라도 계약 해지 자체는 할 수 있고, 해지 뒤의 사고는 보장되지 않는다고 봤다. 해지 전에 생긴 지급사유와 해지 뒤 지급사유를 나눠 보는 이유다.

해지 뒤 확정되는 장해 · 사망은 앞의 원칙으로 돌아간다. 원인 사고 · 진단확정이 해지 전이었다면 장해가 해지 뒤 확정돼도 지급 대상으로 본 결정(제2018-9호)이 있고, 반대로 해지 뒤 질병으로 사망한 경우 사망이라는 보험사고가 해지 뒤라 지급하지 않은 결정(제2019-2호)이 있다. 담보의 지급사유가 무엇인지(진단 · 장해 · 사망)가 결론을 가른다.

• 해지 사유와 해지일 — 미납 해지면 최고 통지의 방법 · 도달일
• 해지 전에 생긴 진단 · 사고 · 입원 · 수술의 날짜
• 고지 해지면 위반 사실과 이번 지급사유의 인과관계에 대한 회사의 증명 자료

매년 · 매월 지급되는 급부는 지급 기간이 쟁점이다. 금감원 분쟁조정 제2009-60호는 보험기간 중 재해로 5급 장해가 된 어린이에게 매년 장해발생일에 살아 있으면 주는 특수교육자금을 만기 뒤에도 계속 줘야 하는지 다툰 사안에서, 보험기간은 회사가 책임지는 기간이고 가입연령 0~14세 · 20세 만기 구조상 성년 이후 종신 지급으로 읽기 어렵다며 청구를 받아들이지 않았다. 지급 기간 문언이 없어도 보험기간과 상품 구조로 한정될 수 있다는 사례다.

보험료 납입면제는 면제 사유가 생긴 때가 기준이다. 대법원 2005다63221 은 납입면제가 청구 시점과 관계없이 장해상태가 발생한 다음 보험료 납입기일부터 이루어진다고 봤다. 면제 사유가 보험기간 안에 생겼는데 뒤늦게 알았다면 그 뒤 낸 보험료의 환급을 청구할 수 있다.

참고로 보증보험 · 배상책임보험은 보험기간의 의미가 다르다. 하자보수 보증보험은 보험기간 안에 하자가 생겼다면 기간이 끝난 뒤 보험사고가 생겨도 보험자가 책임지는 계약으로 해석되고(대법원 2013다62490 · 2023다298892), 청구기준(claim-made) 전문직 배상책임보험은 보험기간 중 손해배상청구가 있어야 한다는 조항이 유효하다(대법원 2017다245804). 인보험의 기준을 그대로 옮기지 않는다.

보험이 끝났다고 청구 기한이 줄지는 않는다. 보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸하고(질병 · 상해보험 표준약관 제39조), 원칙은 보험사고가 발생한 때부터 세되 사고 발생을 알 수 없었던 객관적 사정이 있으면 알았거나 알 수 있었을 때부터 센다(대법원 2000다31168). 장해 악화분은 악화를 알았거나 알 수 있었을 때부터다(2019다214248). 만기 뒤 진단 · 사망처럼 보험사고 시점이 다툼이 되는 경우일수록 각 날짜의 근거 서류를 모아 둔다.

서류는 표준약관 제7조의 청구서 · 사고증명서 · 신분증이 뼈대이고, 만기 · 해지 뒤 청구에서는 보험기간 안의 원인 사고 · 진단을 보여 주는 기록이 핵심이다. 회사가 "보험기간이 끝났다"는 이유로 거절하면 근거 조문을 서면으로 받아 지급사유 문장에서 "보험기간 중"이 무엇을 꾸미는지 확인한다. 표준약관 제40조는 뜻이 명백하지 않으면 계약자에게 유리하게, 지급하지 않는 사유는 확대하지 않고 해석한다고 정한다.

회사 재심사로 풀리지 않으면 금감원장에게 분쟁조정을 신청할 수 있다(제37조). 개별 사안의 지급 여부는 가입 약관의 지급사유 문언과 사고 · 진단 · 결과의 날짜를 함께 봐야 정해진다.

• 보험증권(보험기간) · 만기 안내문 또는 해지 확인서
• 보험기간 안의 사고 · 진단확정 기록(초진기록 · 진단서 · 병리결과지)
• 기간 뒤 결과 기록(장해진단서 · 사망진단서 · 입원확인서 · 수술기록)
• 실손이면 종료일 전후 치료가 이어진 기록과 영수증 · 세부내역서
• 해지 계약이면 해지 통지서 · 최고 통지 도달 자료