후유장해 — 금감원 분쟁조정 결정 결과

사고 2년 8개월 뒤 실명 진단, 소멸시효는 장해진단 시점부터

쟁점 농업인안전보험 보험기간 중(2016. 9. 9.) 예초 작업 사고로 우안을 다쳐 치료를 계속하다 보험기간 만료 약 2년 뒤인 2019. 5. 16. 광각무(실명) 진단을 받은 경우, 예초 작업이 약관의 농업작업인지, 재해일부터 1년 이내 악화만 보장한다는 조항으로 거절할 수 있는지, 소멸시효는 언제부터 진행하는지.

판단 기준 장해 소멸시효의 기산점은 원칙(사고일)과 예외(객관적으로 알 수 없었던 경우)가 있다. 예외를 주장하려면 치료 지속과 장해 예견 불가를 기록으로 보여야 한다.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2021-14호

보험기간 중 진단된 당뇨망막병증, 해지 후 시각장애도 지급

쟁점 특약이 질병으로 장애인이 되었을 때 지급한다고 정한 경우, 진단은 보험기간 중이지만 장애 판정은 계약 해지 후 받았다면 지급하나.

판단 기준 장기 진행 질병의 장애 담보는 원인 질병 진단 시점이 보험기간 안이면 살아 있다. 해지 · 만료 뒤라도 포기하지 않게 안내한다.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2018-9호

보험기간 중 사고, 계약 종료 후 장해진단도 지급

쟁점 2014년 낙상으로 요추골절, 2015년 계약 만료, 2017년 장해진단. 보험기간 안에 장해진단을 받아야 하나.

판단 기준 장해 청구의 기준 시점은 재해일이지 진단일이 아니다. 대법원 2013다43956 판결(180일 내 장해 발생 · 진단은 그 뒤여도 무방)과 같은 취지다.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2018-6호

자폐성장애 아동의 언어장애 위로금, 장애인 등록이 아니라 법령상 기준 충족으로 판단

쟁점 자폐성장애 1급으로 등록된 아동이 언어장애인으로 별도 등록되지 않았다는 이유로 어린이보험 3대 장애위로금(언어장애)을 거절할 수 있는가.

판단 기준 장애위로금 약관이 법령의 정의를 인용할 때 행정 등록까지 요구하는 것으로 확대 해석하지 않는다.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2016-25호

추상장해, 맥브라이드에 없어도 자동차상해 후유장해로 인정

쟁점 자동차상해 특약이 맥브라이드 방식으로 노동능력상실률을 정하는데 추상장해 항목이 없다는 이유로 상실수익액을 거절할 수 있나.

판단 기준 장해 평가 방식이 하나로 못 박혀 있어도 그 방식에 없는 장해는 다른 기준으로 보완할 수 있다는 것이 작성자불이익 해석의 결과다.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2016-7호

견관절 20% + 수지관절 30%, 파생장해 아닌 합산 50%

쟁점 상완신경총 손상으로 어깨와 손가락 장해가 함께 생겼을 때 하나가 다른 것에서 파생된 장해라며 높은 쪽만 인정할 수 있나.

판단 기준 파생장해 주장은 의학적 인과와 약관의 신체부위별 합산 규정 두 가지를 다 넘어야 한다. 180일 경과 후 진단 규정도 함께 인용됐다.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2010-104호

같은 요추 4급이라도 다른 유형의 재해로 가중되면 휴일 교통재해 장해치료비와의 차액 지급

쟁점 일반재해로 요추 추간판 재수술(4급) 장해치료비를 받은 뒤 휴일 교통사고로 같은 요추에 나사못 고정술을 받고 4급 운동장해 진단을 받은 경우 추가 지급이 있는가.

판단 기준 가중장해 판단은 등급 숫자가 아니라 장해 상태와 치료 내용의 변화로 한다. 재해 유형별 급부 차이가 있으면 차액이 남는다.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2010-6호

조사 동의 거부를 이유로 한 장해보험금 거절은 부당

쟁점 보험사가 장해 적정성 조사에 동의(인감 · 병원 동행)하라고 요구했고 청구인이 거부하자 지급을 유예한 것이 정당한가.

판단 기준 조사에 협조하지 않으면 지급할 수 없다는 통상 안내의 한계를 보여준다. 다만 2002년 표준약관 개정 후에는 지급사유 관련 서면 조사 동의 조항이 들어갔으니 약관 시점을 본다.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2009-74호

인공와우 이식 후 청력이 나아져도 장해등급은 자연 상태 청력으로 판정

쟁점 계단 낙상으로 양측 전농이 됐고 인공와우 이식 후 한쪽 청력이 42dB로 회복된 경우 두 귀의 청력을 완전 영구히 잃은 2급인가, 보조기구 착용 상태 기준 5급인가.

판단 기준 장해 판정에서 보조기구 착용 상태를 기준으로 하려면 약관에 명시가 있어야 한다. 시력의 교정시력 기준과 대비되는 결정.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2009-14호

추간판탈출증과 신경인성 방광은 약관상 동일 부위가 아니므로 방광장해 4급 별도 지급

쟁점 요추 추간판탈출증(척추 4급)으로 장해보험금을 받은 뒤 그 신경손상에서 비롯된 신경인성 방광(4급)에 대해 동일 부위 최상위 등급만 지급하는 조항이 적용되는가.

판단 기준 동일 부위 조항은 약관의 부위 정의 문언대로 읽는다. 의학적 인과가 있어도 문언이 없으면 별도 부위로 본 사례.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2009-7호

경추골절(척추 부위)과 척수손상 사지마비(신경계 부위)는 파생장해가 아니라 합산

쟁점 다이빙 사고로 제5-6경추 골절 유합(척추 운동장해 30%)과 척수 좌상에 의한 불완전 사지마비(신경계 장해)가 함께 남은 경우 파생장해로 높은 쪽만 적용하는가.

판단 기준 파생장해 조항은 같은 신체부위 안에서 통상 파생하는 관계에만 적용된다. 부위 분류가 다르면 합산이 원칙이다.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제2008-24호

뇌손상 후유증으로 한쪽 팔이 마비되면 "한팔을 영구히 못 쓰는" 3급 — 중추신경계 장해라고 4급에 묶을 수 없고, 동일부위라 최상위 3급 하나만

쟁점 넘어져 두개골 골절 · 뇌출혈 수술을 받은 피보험자가 중추신경계 4급 장해보험금을 받은 뒤 뇌출혈 후유증으로 왼팔 마비 3급 진단을 받은 경우, 중추신경계 손상으로 생긴 팔 마비도 "한팔을 완전영구히 사용하지 못하게 된" 3급으로 인정되는가.

판단 기준 원인 부위(뇌)와 결과 부위(팔)가 다른 장해에서, 약관 문언에 제외가 없으면 결과 부위의 등급으로 평가될 수 있었다. 다만 둘을 따로 더하지 않고 높은 등급 하나로 정리했다. 당시 약관(등급제) 기준.

인용 · 금융감독원 분쟁조정 제2001-53호

가입 당일 "뇌성마비(의증)" 진단을 받은 영아, 의증 · 진단 시점만으로 가입 전 1급 장해 상태로 볼 수 없어 1급 장해보험금 지급

쟁점 미숙아로 태어나 백질연화증 진단을 받은 영아를 피보험자로 가입한 날 뇌성마비(의증) 진단이 있었고 3년여 뒤 1급 장해 진단을 받은 경우, 보험회사가 가입 전 이미 1급 장해 상태였다며 장해보험금을 거절할 수 있는가.

판단 기준 "가입 전 이미 장해 상태"라는 항변은 가입 당시 장해가 확정돼 있었다는 증명이 필요했다. 의증 진단이나 발병 시기만으로는 부족했다. 당시 약관 기준.

인용 · 금융감독원 분쟁조정 제2001-42호

실효 뒤 "재해일부터 180일 이내" 조항, 치료가 불가피하게 길어졌으면 596일 뒤 장해진단도 지급

쟁점 교통사고 뒤 보험료 미납으로 계약이 실효처리됐고, 재해일부터 596일 지나 6급 장해진단을 받은 경우, 실효 뒤에도 재해일부터 180일 이내 지급사유가 생긴 때에만 지급한다는 조항으로 거절할 수 있는가. 보통우편으로 보낸 효력상실 예고로 계약이 적법하게 실효됐는가.

판단 기준 180일 조항에서 진단 날짜보다 치료가 의학적으로 불가피하게 길어졌는지를 봤다. 입원 · 치료 경과 기록이 핵심 자료다. 당시 약관 기준.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제98-33호

교통사고 뒤 한쪽 눈 교정시력 0.2지만 교정할수록 복시가 심해지는 상태 — 기능적으로 실명으로 보아 3급 장해 소득보장급여금

쟁점 교통사고로 왼쪽 눈 망막박리 등 수술을 받고 나안시력 0.02 · 교정시력 0.2가 된 피보험자가, 교정하면 복시가 심해져 교정 자체가 불가능하다며 "한 눈의 시력을 영구히 잃었을 때"(3급) 장해 소득보장급여금을 청구할 수 있는가.

판단 기준 교정시력 기준 등급표에서도 교정이 기능적으로 불가능하면 나안시력으로 실명을 인정한 예외적 판단이다. 당시 약관(장해등급분류표) 기준 — 지금 표준약관의 장해분류표는 문언이 다르다.

인용(신청인) · 금융감독원 분쟁조정 제98-26호

가입 전 진단된 황반변성이 가입 뒤 교정시력 0.02로 진행 — "보험기간 중 원인"을 요구한 계약은 지급 불가, 장해상태만 정한 계약은 1급 지급

쟁점 가입 전(1996년) 양안 황반변성 진단 · 군 면제를 받았던 피보험자가 두 계약 가입 뒤 2007년 양안 교정시력 0.02(1급) 진단을 받은 경우, 보험회사가 장해가 가입 전 이미 발생했다며 두 계약을 모두 무효 처리하고 1급 장해 보험금을 거절할 수 있는가.

판단 기준 같은 피보험자 · 같은 장해라도 지급사유 문언이 "원인"까지 보험기간 안을 요구하는지에 따라 결론이 갈렸다. 당시 약관 기준.

일부 인용 · 금융감독원 분쟁조정 제2007-70호

뇌출혈 후 식물인간 상태, 1급 장해로 계약이 소멸하는 시점은 발병일이 아니라 장해 상태를 확인한 진단서 발행일

쟁점 2002년 뇌내출혈로 의식을 잃고 3년 8개월 입원한 피보험자에게 보험사가 "제1급 장해가 되면 계약은 그때부터 효력이 없다"는 약관을 들어 장기입원급여금 지급을 끊었을 때, 계약 소멸 시점은 언제인가.

판단 기준 1급 장해로 계약이 소멸하는 약관에서 소멸일은 보험사가 소급해 정하지 못하고 장해가 의학적으로 확인된 날이다. 그때까지의 입원급여금은 살아 있다. 의료자문(신경계 장해는 18~24개월 뒤 평가, 이후 변화 3% 미만)이 시점 판단에 쓰였다. 당시 약관 기준.

일부 인용 · 금융감독원 분쟁조정 제2006-65호

무릎 동요관절, 정상 쪽 비교 5mm 미만이면 장해 아님

쟁점 스트레스 방사선에서 장해 쪽 동요 8.3mm 가 나왔지만 정상 쪽도 5.1mm 인 경우, 장해 쪽 수치만으로 5mm 이상 동요관절을 인정하나.

판단 기준 관절 장해 판정은 절대치가 아니라 건측 대비 차이다. 장해진단서에 건측 측정값이 없으면 다툼이 생긴다.

기각(보험사) · 금융감독원 분쟁조정 제2016-31호

1급 장해특약 소멸 후 다시 1급이 나와도 2급 특약으로 지급하지 않는다

쟁점 군인보험에서 신우암으로 1급 장애 판정을 받아 1급 특약이 소멸된 뒤 방광암으로 다시 1급 판정을 받은 경우 유지 중인 2급 장애특약에서 보험금을 지급하는가.

판단 기준 등급별 정액특약은 상위 등급이 하위 등급을 포함하는 구조가 아니다. 특약 소멸 조항의 효과가 그대로 적용된다.

기각(보험사) · 금융감독원 분쟁조정 제2010-92호

다친 손가락을 치료하려고 다른 손가락에서 피판을 떼어 생긴 장해는 상해의 직접 결과가 아니다

쟁점 작업 중 왼손 둘째손가락 압궤손상을 입고 1년 뒤 신경종 치료를 위해 셋째손가락에서 피판을 떼어 이식한 결과 셋째손가락에도 장해가 남은 경우, 셋째손가락 장해까지 상해 후유장해보험금 대상인가.

판단 기준 치료 과정에서 다른 부위에 생긴 장해는 사고와의 직접성 · 우연성에서 걸린다. 공여부 장해가 다퉈질 때는 상해 직접 결과 문언과 의료처치 면책을 함께 본다. 당시 약관 기준.

기각(보험사) · 금융감독원 분쟁조정 제2010-11호

요추 6급 장해치료비를 받은 뒤 휴일 교통사고로 같은 6급 진단 — 등급 변화 없고 1년 한시 장해라 "가중된 장해" 아님, 차액 청구 기각

쟁점 계단 낙상 뒤 요추 4-5번 경도 추간판탈출증(6급 14호)으로 장해치료비 400만원을 받은 피보험자가, 휴일 교통사고 뒤 같은 부위에 다시 6급 상당 장해진단을 받은 경우 — 약관의 "이미 장해치료비를 지급받은 동일부위에 가중된 장해"로 보아 휴일 교통재해 장해치료비와의 차액을 받을 수 있는가.

판단 기준 같은 날 결정된 제2010-6호(고정술까지 시행돼 가중 장해 인정 · 차액 지급)와 결론이 갈렸다. 가중 여부는 같은 등급 숫자인지보다 장해 상태가 실제로 무거워졌는지, 영구 장해인지로 판단됐다. 당시 약관 기준.

기각(보험사) · 금융감독원 분쟁조정 제2010-7호

질병 마비로 받은 장애보상금, 뒤에 의료과실 판결로 재해장해자금으로 바뀌었으면 기지급분 차감은 정당 — 둘을 겹쳐 받을 수 없다

쟁점 뇌종양 수술 뒤 사지마비가 된 피보험자가 질병 신체마비 장애보상금을 일시금으로 받았는데, 이후 응급처치 의료과실 손해배상 판결을 근거로 1급 재해장해자금을 청구하자 보험사가 기지급 장애보상금을 차감하고 지급한 것이 부당한가.

판단 기준 같은 장해 상태의 원인을 질병에서 재해로 바꿔 청구하면 급부도 바뀌는 것이지 더해지지 않는다. 원인 변경으로 유리한 급부를 택할 수는 있어도 두 급부를 다 받으려면 약관에 중복지급 명시가 있어야 한다. 당시 약관 기준.

기각(보험사) · 금융감독원 분쟁조정 제2008-15호

장해분류표가 두부 · 안면부 추상만 규정하면 목의 추상은 보상 대상이 아니다

쟁점 교통사고로 목에 34cm 반흔, 안면부에 2cm 반흔이 남은 경우 장해분류표의 두부 및 안면부 추상 항목으로 장해보험금을 지급하는가.

판단 기준 추상장해는 부위와 길이 기준이 약관에 열거된 그대로 적용된다. 옛 약관에서 경부가 빠져 있던 시기의 사례.

기각(보험사) · 금융감독원 분쟁조정 제2007-79호

"한팔 및 한다리"의 2급은 둘 다 못 쓸 때, 한 팔이라도 어깨 · 팔꿈치가 약간 움직이면 3대 관절 중 1관절 장해(4급)

쟁점 교통사고로 상완골 분쇄골절과 요골신경 손상, 복합부위통증증후군 2형이 생겨 손목 이하가 완전 구축된 피보험자가 "한팔 및 한다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때"(2급 3호)를 주장하고, 보험사는 "한팔의 3대 관절 중 1관절"(4급 5호)이라 할 때 어느 등급인가.

판단 기준 "완전 영구히 사용하지 못함"은 3대 관절 완전강직을 뜻하며, 통증으로 사실상 못 쓴다는 사정으로는 대신하지 못했다. 등급별 문언(및/또는)을 그대로 읽는다. 2005년 표준 장해분류표 이전의 등급식 약관이라 당시 약관 기준.

기각(보험사) · 금융감독원 분쟁조정 제2007-25호

7년 한시장해(어깨 운동제한)는 자기신체사고 후유장해가 아니다 — 영구장해로 한정

쟁점 고속도로 단독사고로 상완골 · 쇄골 분쇄골절을 입고 "7년간의 한시적인 좌측 견관절 운동범위 제한 및 기능장해" 감정을 받은 경우, 약관에 영구장해만 준다는 명시가 없어도 자기신체사고 후유장해보험금을 받을 수 없는가.

판단 기준 위원회가 근거로 든 대전지법 2002나4847 판결(척추 10년 한시장해 배제)은 뒤에 대법원 2005다5485 판결로 파기환송됐다 — 대법원은 한시장해도 [별표 2] 후유장해등급 적용대상에서 완전히 제외되지는 않는다고 봤다. 당시 약관 기준.

기각(보험사) · 금융감독원 분쟁조정 제2004-76호

뇌종양으로 사망 3개월 전 받은 장애인복지법 1급 진단은 치료가 끝나지 않은 악화 과정이어서 약관상 1급 장해가 아니다

쟁점 교모세포종으로 개두술을 받은 피보험자가 장애인복지법상 뇌병변 4급, 50일 뒤 1급(여명 6개월 이내 추정) 진단을 받고 약 3개월 뒤 사망했을 때, 유족이 사망 전 1급 장해 상태였다며 장해연금(1급)을 청구할 수 있는가.

판단 기준 장애인복지법 등급과 약관 장해는 다르다. 사망으로 가는 악화 과정에서 받은 진단은 "증상 고정" 요건을 못 넘는다. 1급 장해 급부와 사망 급부가 겹치는 상품에서 반복되는 쟁점. 당시 약관 기준.

기각(신청인 청구) · 금융감독원 분쟁조정 제2003-69호

가입 전 경추 5급 장해(미고지)가 있던 피보험자의 요추 5급 장해, 척추는 "목뼈 이하 동일부위"라 등급 변화가 없어 추가 지급 없음 — 해지도 정당

쟁점 가입 전 교통사고로 경추 추간판탈출증 5급 장해를 받고도 알리지 않은 피보험자가 가입 뒤 허리를 다쳐 요추 추간판탈출증 5급 장해를 받은 경우, 요추 장해를 새 장해로 보아 장해보험금을 받을 수 있는가.

판단 기준 척추 장해는 부위가 달라 보여도(경추 · 요추) 약관상 동일부위면 기왕장해를 빼고 계산했다. 등급이 같으면 남는 금액이 없었다. 당시 약관 기준.

기각 취지 · 금융감독원 분쟁조정 제2002-13호

무릎 운동범위가 정상의 1/2 이하로 줄었어도 완전강직이 아니면 "관절을 완전 영구히 못 쓰는" 4급이 아니다

쟁점 교통사고로 무릎 개방성 골절 수술 뒤 운동범위가 굴곡 30도로 제한돼 보험회사로부터 6급(관절 기능에 뚜렷한 장해) 장해급여금을 받은 피보험자가, 4급(한 다리 3대 관절 중 1관절을 완전 영구히 못 쓰게 됨)을 청구할 수 있는가.

판단 기준 등급표가 "완전강직"과 "운동범위 1/2 이하"를 나눠 두었으면 그 문언대로 적용됐다. 당시 약관(장해등급분류표) 기준 — 지금 장해분류표는 지급률 체계로 문언이 다르다.

각하 · 금융감독원 분쟁조정 제98-23호

혈기흉 뒤 호흡기능 감소 · 흉통으로 교직 수행이 어렵다 — 맥브라이드 노동능력상실률만으로 생명보험 4급(흉복부 장해)이 되지 않는다

쟁점 교통사고로 다발성 늑골골절 · 혈기흉 치료 뒤 호흡기능 감소 · 흉곽 변형 등이 남아 교사 업무에 어려움이 있고 맥브라이드 노동능력상실률이 20%인 피보험자가, "흉복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨 평생 일상생활 동작에 제한"(4급 4호)을 청구할 수 있는가.

판단 기준 생명보험 장해등급은 직업 · 노동능력이 아니라 일상생활 동작 기준이었고, 배상 실무의 맥브라이드 상실률은 그대로 쓰이지 않았다. 당시 약관(장해등급분류표) 기준 — 지금 장해분류표는 지급률 체계로 문언이 다르다.

각하 · 금융감독원 분쟁조정 제98-24호

간경화 · 복수로 5년 투병 끝에 사망 — 말기 질병의 일시적 증세는 약관상 1급 장해가 아니다

쟁점 종신연금보험 피보험자가 간경화 · 복수로 약 5년간 입원을 반복하다 간부전으로 사망한 경우, 불치 상태로 항상 간호를 요하는 1급 장해(폐질)에 해당한다며 장해급여금을 청구할 수 있는가.

판단 기준 장해급여는 고정된 후유 장해를 담보하고 말기 질병 상태 자체를 담보하지 않는다고 봤다. 장해진단이 없었다는 점도 컸다. 당시 약관(장해등급분류표) 기준 — 지금 표준약관의 장해분류표는 13개 부위 · 지급률 체계로 문언이 다르다.

각하 · 금융감독원 분쟁조정 제98-31호

어린이보험 말하는 기능 장해 — 어음 안 자음 일부만 발음 못 해도 그 어음은 발음 불가, 오랜 치료 뒤 미호전이면 영구장해로 지급 필요

쟁점 약관이 4종 어음(양순음 · 치조음 · 구개음 · 후두음)의 발음 가능 여부로 말하는 기능 장해를 판단할 때, 어음 안 자음 전부를 발음하지 못해야 하는가. 치료를 계속 받는 중이면 영구장해가 아닌가.

판단 기준 말하는 기능 장해는 어음 단위로 판단했다 — 어음 속 자음 일부만 발음이 안 돼도 그 어음 발음 불가로 읽었고, 치료 기간과 장해 진단 뒤 검사결과가 영구성 판단에 쓰였다.

소비자 쪽(지급 필요) · 금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

교통사고 장해지급률 60%로 보험금(A)을 받은 뒤 90%로 늘어 80% 이상 담보(B) 청구 — B에서 이미 받은 A를 공제한 처리 유지

쟁점 장해지급률 구간별로 담보를 나눈 보험에서 같은 사고로 장해지급률이 늘었을 때, 높은 구간 보험금에서 이미 지급한 낮은 구간 보험금을 빼는 것이 약관상 맞는가.

판단 기준 같은 사고로 장해율이 커지면 최종 장해상태 기준으로 지급되고, 구간별 보험금이 겹쳐 지급되지 않았다. 약관이 명백하면 계약자에게 유리하게 넓혀 해석할 여지가 없다는 하급심 판결도 인용됐다.

보험사 쪽(부당하다고 보기 어렵다) · 금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

한시장해 · 기왕장해 차감, 금감원이 정리한 기본 규칙

쟁점 교통사고 후 5년 한시장해 진단, 가입 전 같은 부위 척추장해가 있던 사람의 질병후유장해 청구.

판단 기준 후유장해 질문에 답할 때 가장 먼저 확인할 두 가지는 영구 장해인지 한시 장해인지, 그리고 가입 전 같은 부위 장해 기록이다.

표준약관 기준으로 한시장해(5년 이상)는 지급률의 20%, 기왕장해는 그 지급률만큼 차감한다고 안내했다(민원 사례 기준) · 금융감독원 보도자료 (2024-05-23)