골육종 광범위 절제 열흘 뒤 받은 전층 식피술 — 상처 치료용 피부이식이고 절제술과 일체여서 별도 암수술비 없음

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2008-35호2008. 04. 29

한 줄 결론기각 — 전층 식피술에 암수술비를 지급하지 않은 보험회사의 조치가 부당하다고 보기 어렵다.

실무 포인트암수술비의 "직접적인 목적" 요건은 수술의 목적이 암 자체인지, 앞선 암수술의 후속 처치인지로 갈렸다. 후속 수술이 별개 수술로 인정되려면 그 자체가 암 치료여야 한다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 못 받음(거절)

비슷한 사건의 결과: 수술비 보상 결과판

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쟁점

골육종으로 광범위 종양절제술 등을 받아 암수술비를 받은 뒤, 결손된 피부조직을 채우려고 열흘 뒤 받은 전층 식피술도 "암의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술"로 암수술비를 한 번 더 받을 수 있는가.

1신청인은 2006. 9. 11. 자신을 피보험자로 보험에 가입했다(암수술비 1천만원, 암진단비 4천만원 등).
2좌측 원위대퇴골 골육종 진단으로 2007. 6. 12. 대학병원에서 광범위 종양절제술, 종양대치술 및 비복근 회전피판술을 받았다.
3절제로 결손된 피부조직을 채우고 수술 부위 상처를 치유하려고 6. 22. 같은 병원에서 전층 식피술을 받았다.
4보험회사는 6. 12. 수술에 암수술비와 의료비를, 6. 22. 식피술에는 의료비만 지급하고 암수술비는 지급하지 않았다. 신청인은 주치의가 "암수술을 하면 꼭 해야 하는 수술"이라고 했다며 암수술비를 청구했다.

1특약 제1조 · 제6조는 암 등으로 진단확정되고 "그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우" 암수술비를 주고, 제5조는 수술을 "암의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것"(흡인 · 천자 등 제외)으로 정의한다.
2이 건에서 암 치료를 직접 목적으로 한 수술은 6. 12.의 광범위 종양절제술이고, 6. 22.의 전층 식피술은 절제 후 결손된 피부조직을 채우고 상처를 치료하기 위한 피부이식수술이어서 암 치료를 직접 목적으로 한 수술로 보기 어렵다고 했다.
3또한 식피술은 종양절제술의 연장으로서 두 수술은 일체를 이루는 하나의 수술로 보는 것이 타당하다고 했다.

기각 — 전층 식피술에 암수술비를 지급하지 않은 보험회사의 조치가 부당하다고 보기 어렵다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

암수술비의 "직접적인 목적" 요건은 그 수술의 목적이 암 자체인지, 앞선 암수술의 후속 처치인지로 갈렸다.
암 치료 과정의 수술이라도 결론이 달라진 결정이 있다 — 생명 유지를 위해 불가피한 합병증 수술을 암수술로 본 결정(제2010-19호) 등과 사실관계를 비교해 본다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.