암 수술비 · 입원비 부지급 사례 — 추가 절제 · 시술 · 합병증 · 요양병원 판례와 분쟁조정

암 수술비 · 암 입원비 약관은 대부분 "암으로 진단확정되고 그 암의 치료를 직접 목적으로" 수술 · 입원했을 때 지급한다고 적는다. 대법원은 "암의 치료"가 암의 제거 · 증식 억제에 한정되지 않고 암 자체 또는 암의 성장으로 직접 나타나는 중대한 병적 증상을 호전시키는 수술을 포함하지만, 암이나 그 치료 뒤 생긴 후유증 완화 · 합병증 치료 수술은 포함되지 않는다고 봤다(2010다40543). 아래 사례들은 거의 모두 이 경계선 위에 있다.

두 번째 기준은 약관의 수술 정의다. "기구를 사용하여 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것(흡인 · 천자 등 제외)"처럼 정의가 있으면 그 문언대로, 정의가 없으면 "몸의 일부를 째거나 도려내 병을 낫게 하는 외과적 치료방법"이라는 일반적 의미로 읽혔다. 횟수 · 기간 제한(1회 한도, 60일간 1회 등)도 약관이 그 종류에 적었을 때만 적용됐다.

이 글의 결론은 모두 "그 사건의 약관과 사실관계" 기준이다. 일반적으로는 이렇게 판단됐지만, 보험사 · 상품 · 판매 시기마다 약관 문언이 다르고, 오래된 결정례는 지금 표준약관과 문언이 달라 같은 사실이라도 결론이 달라질 수 있다. 그래서 사례마다 "내 약관에서 확인할 곳"을 적었다. 금감원 분쟁조정위원회 결정은 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르고, 결정례는 비슷한 사건을 볼 때 참고하는 기준선이다.

• 같은 암에 수술을 여러 번 — 사례 1~3
• 시술이 수술인가: 갑상선 결절 고주파 · 에탄올 — 사례 4~5
• 암 치료 과정의 다른 수술 · 합병증 — 사례 6~9
• 암 입원: 계속입원 · 요양병원 — 사례 10~11
• 말기 암 환자의 사망: 재해인가 — 사례 12

무슨 일이 있었나 — 2007. 10. 19. 가입한 보험의 수술보장특약은 악성신생물 치료 목적 수술(5종)에 수술자금을 준다. 2009. 4. 6. 우측 유방암 진단 뒤 7. 30. 유방부분절제술 · 액와절제술을 받았고(5종 수술자금 500만원 지급), 상측 절단면에서 종양세포가 발견돼 8. 11. 추가 절제술을 받았다. 두 수술 모두 전신마취 아래 관혈적 방법이었다.

보험사 주장 — 분류표 사용지침상 근치수술은 "1회의 수술로 해당 질병을 완전히 치유할 수 있는 수술"이므로 첫 수술만 근치수술이다. 추가 절제는 3종으로 보고 50만원만 지급했다.

결론 — 인용. 담당의사는 두 수술 모두 악성신생물 근치수술이고 첫 수술 때 종양을 다 발견하지 못해 추가 수술하는 경우가 약 10%라고 했다. 위원회는 보험금을 노린 분할로 볼 이유가 없고, 사용지침이 "관혈적 방법으로 원발병소를 완전히 절제 · 적제 · 적출하거나 곽청술을 함께 실시한 경우"를 따로 정의하는데 보험사가 유리한 부분만 발췌했다고 봤다. 5종에는 3종 · 2종과 달리 "60일간 1회" 같은 횟수 제한도 없어 추가 절제도 5종 수술자금 대상이라고 했다.

• 배울 점 — 절단면 양성(잔존 종양)으로 인한 재수술처럼 의학적으로 필요한 수술은 담당의사 소견서가 핵심 자료였다. 횟수 제한은 약관이 그 종에 적어 둔 경우에만 적용됐다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 수술분류표의 종별 정의와 사용지침 전문, 종별 횟수 · 기간 제한, 같은 날 · 같은 부위 수술의 처리 조항.

무슨 일이 있었나 — 2005. 9. 16. 폐암 진단을 받고 항암을 위해 케모포트 삽입술을 받았다. 폐암이 경추 4번으로 전이돼 압박골절 소견이 있어 2006. 3. 8.~3. 10. 사이버나이프 수술을 3회로 나눠 받았다. 진료확인서에는 "1회 방사선수술을 시행하여야 하나 척수의 보호를 위하여 3회 분할하여 시행"했다고 적혔다.

보험사 주장 — 치료자금 3,000만원, 입원급여금 2,058만원 등은 지급했지만 사이버나이프는 1회로 보고 수술자금 650만원 등만 지급했다.

결론 — 인용. 약관은 암 치료를 직접 목적으로 수술을 받았을 때 "1회당" 수술자금을 주고, 같은 병소를 나눠 수술하면 1회로 본다는 제한은 없었다. 위원회는 담당의사가 환자 상태 · 질병 정도를 고려해 불가피하게 나눠 시행했다면 작성자 불이익 원칙에 따라 각각의 수술로 보는 것이 맞고, 사이버나이프는 상태에 따라 2~3회 시행되기도 한다고 했다.

• 배울 점 — "왜 나눴는지"를 적은 진료확인서(의학적 불가피성)가 결론을 갈랐다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 지금 약관은 방사선 치료 · 같은 병소의 반복 시술에 "1회 간주"나 기간 제한을 두는 경우가 많다. 그런 문언이 있으면 같은 사안이라도 결론이 달라질 수 있다.

무슨 일이 있었나 — 1992. 8. 27. 가입한 암보험의 피보험자가 2000. 2. 9. 백혈병 진단을 받고 10. 8.과 11. 24. 두 차례 중심정맥관 삽입술을 받았다.

보험사 주장 — 삽입술은 항암 화학요법의 일부라 외과적으로 자르거나 째는 수술로 보기 어렵지만, 형평을 고려해 1회분(340만원)만 지급한다.

결론 — 인용. 위원회는 마취 상태에서 몸에 도관을 넣고 그 도관으로 항암치료를 하는 삽입술은 수술의 사전적 의미에 맞고, 보험사가 자문한 대학병원 교수도 말초혈관으로 주입할 수 없는 항암제 주입과 조혈모세포 이식에 필수적이라 암치료 목적 수술로 봐야 한다고 답했다고 했다. 약관에 지급 횟수를 1회로 제한하는 규정이 없으므로 두 번 모두 지급하라고 했다.

• 약관 문언이 가른 반대 사례 — 수술 정의 조항이 없는 암보험에서는 중심정맥관 삽입술 · 요추천자 항암제 주입술도 암수술로 본 제2011-26호와 같은 방향이지만, 약관이 "천자"를 수술에서 명시적으로 뺀 경우에는 항암제 투여용 중심정맥천자를 수술로 보지 않았다(제2005-57호, 앞서 4회 지급했어도 마찬가지).
• 함께 볼 판례 — 대법원 2010다28208 은 수술 정의가 표준 수술로 제한하지 않은 약관에서 전이성 폐암의 색전술을 약관상 수술로 봤다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 수술 정의 조항이 있는지, "흡인 · 천자 등의 조치 제외" 문구, 지급 횟수 조항.

무슨 일이 있었나 — 2006. 6. 17. 다발성 갑상선결절 진단 뒤 우측 결절에 에탄올 주입술을 받았고, 7. 24.과 7. 27. 양쪽 결절에 고주파열치료를 받았다. 약관은 기타 비중독성 갑상선종(E04)을 여성만성질환으로 분류하고 그 치료를 직접 목적으로 수술하면 수술급여금을 주지만, 수술의 정의는 없었다.

보험사 주장 — 고주파열치료는 종양을 완전히 제거하지 못하는 중간적 치료라 수술과 같은 효과가 없지만 고객 불만을 감안해 1회 절제술로 보아 1회분만 지급한다.

결론 — 기각. 위원회는 수술을 "몸의 일부를 째거나 도려내거나 하여 병을 낫게 하는 외과적인 치료방법"으로 보고, 바늘 끝 마찰열로 종양을 태워 크기를 줄이는 고주파열치료는 의료적 처치에 가깝다고 했다. 갑상선 종양에 쓰는 것은 당시 초기 단계여서 수술을 대신해 완치율이 높은 시술로 인정된다고 보기도 어렵다고 했다.

그 뒤 대법원 — 2011다30147 은 수술 정의가 없는 약관에서 갑상선 결절 고주파 절제술도 약관상 수술로 볼 수 있다고 판단했다. 같은 시술이라도 약관 문언과 판단 시점의 의학 수준에 따라 결론이 달라진 대표 사례다.

• 배울 점 — 오래된 결정례 한 건으로 지금 사건의 결론을 단정할 수 없다. 이후 판례가 있는지 함께 본다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 수술 정의 조항의 유무, "첨단 치료기법"(수술분류표상 수술을 대신해 완치율이 높고 의학계에서 인정하는 기법) 조항이 내 상품 · 특약에 실제로 있는지.

무슨 일이 있었나 — 2006. 9. 6. 비중독성 갑상선결절 진단을 받고 9. 21. · 9. 22. 에탄올주입술을 받아 수술급여금을 청구했다. 계약자는 수술분류표가 첨단 치료기법으로 시술한 경우도 수술로 본다며 보험사가 범위를 좁혀 해석했다고 다퉜다.

보험사 주장 — 에탄올주입술은 약관이 정의하는 수술이 아니다.

결론 — 기각. 약관은 수술을 "기구를 사용하여 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것"으로 정하고 "흡인 · 천자 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외"했다. 위원회는 주사기로 천자해 내용물을 흡인하고 에탄올을 넣었다가 다시 흡인 · 제거하는 에탄올주입술은 제외된 조치에 해당한다고 봤다. 계약자가 든 "첨단 치료기법" 조항은 다른 상품의 특약이라 이 계약에 적용되지 않는다고 했다.

• 배울 점 — 사례 4(정의 없음)와 달리 이 약관은 흡인 · 천자를 명시적으로 뺐다. 약관 문언 한 줄이 결론을 갈랐다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 수술 정의의 제외 문구, 확장 조항이 "내 상품"의 특약에 들어 있는지(다른 상품 약관은 근거가 되지 않았다). 시술 쟁점 전반은 "수술비 보험금 지급 기준" 가이드에 있다.

무슨 일이 있었나 — 2006. 9. 11. 가입(암수술비 1천만원, 암진단비 4천만원 등). 좌측 원위대퇴골 골육종으로 2007. 6. 12. 광범위 종양절제술 · 종양대치술 · 비복근 회전피판술을 받았고, 절제로 결손된 피부조직을 채우고 상처를 치유하려고 6. 22. 전층 식피술을 받았다.

보험사 주장 — 6. 12. 수술에는 암수술비를 지급했지만 식피술에는 의료비만 지급한다. 계약자는 주치의가 "암수술을 하면 꼭 해야 하는 수술"이라고 했다며 암수술비를 청구했다.

결론 — 기각. 약관은 수술을 "암의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것"으로 정의했다. 위원회는 암 치료를 직접 목적으로 한 수술은 종양절제술이고, 식피술은 그로 인한 피부 결손 · 상처를 치료하려는 피부이식이라 직접 목적이 아니며, 종양절제술의 연장으로 둘은 일체를 이루는 하나의 수술이라고 봤다.

• 배울 점 — "꼭 필요한 수술"이라는 소견만으로는 부족했다. 그 수술이 겨냥한 것이 암 자체인지, 앞선 암수술의 결과(결손 · 상처)인지가 기준이었다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 암수술 정의의 "직접적인 목적" 문구, 재건 · 이식 수술에 대한 별도 담보가 있는지.

무슨 일이 있었나 — 2001. 3. 31. 골수검사로 급성림프구성백혈병 진단을 받았다. 조혈모세포이식 전인 8. 23. 치주염으로 양쪽 아래 사랑니(제3대구치) 발거술을 받았고, 9. 7. 조혈모세포이식술을 받았다.

보험사 주장 — 치주염이 있었고 발거술은 이식 전 백혈병 치료 효과를 높이려는 사전 처치일 뿐 암 직접치료 목적 수술이 아니다. 계약자는 골수이식을 받으려고 한 수술이고 병원도 수술이라고 확인했다고 다퉜다.

결론 — 기각. 위원회는 발거술이 외과적 수술이긴 하지만, 구강 내 염증이 있으면 골수이식이 실패할 수 있어 시행했다는 담당의사 소견에 비추어 치주염 치료가 직접 목적이면서 백혈병 치료 효과를 높이려 한 수술이고, 발거술 자체가 백혈병을 직접 치료하는 수술은 아니라고 했다.

• 배울 점 — "암 치료 과정에서 받은 수술"과 "암 치료를 직접 목적으로 한 수술"은 달랐다. 같은 준비 처치라도 그 자체가 항암 · 이식을 위한 통로인 중심정맥관(사례 3)은 인정됐고, 다른 질환(치주염)을 고친 발거술은 인정되지 않았다.

제2006-27호 — 간암 진단 뒤 간동맥색전술 등 10회와 2002. 12. 17. 간이식수술을 받아 암수술급여금 22백만원(11회)을 받았다. 간이식 합병증으로 담관협착이 생겨 담도배액관 삽입 · 교체 · 확장술을 12회 받았고, 보험사는 일부 회차를 지급하면서 "근치적 수술이 아님을 인정"하는 확인서를 받았다. 2005. 11. 다시 받은 삽입술 · 확장술 청구는 거절됐다. 위원회는 국소마취 후 피부를 천자해 도관을 넣거나 풍선으로 넓히는 시술은 수술보다 처치에 가깝고, 수술로 보더라도 "암의 치료"는 종양이 남아 있음을 전제로 한 제거 · 증식 억제 행위인데 이 시술은 종양이 없는 상태의 이식 합병증 치료라며 기각했다.

대법원 2010다40543 — B형간염으로 인한 말기 간부전 및 간세포암으로 해외에서 간이식을 받은 뒤 담도문합부 협착으로 풍선 확장술을 11회 받은 사건이다. 보험사는 4회분을 지급한 뒤 나머지에 대해 채무부존재확인을 구했다. 대법원은 "암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술"이 암 제거 · 증식 억제에 한정되지 않고 암으로 직접 나타나는 중대한 병적 증상을 호전시키는 수술을 포함한다고 넓게 읽으면서도, 암이나 암 치료 뒤 생긴 후유증 완화 · 합병증 치료 수술은 포함되지 않는다며 간이식으로 암이 없어진 뒤의 확장술은 대상이 아니라고 했다. 4회를 지급한 사실만으로 앞으로의 수술비까지 승인했다고 볼 수 없다고도 했다.

• 배울 점 — 몇 회 지급받았다고 같은 유형 시술이 계속 지급 대상이 되는 것은 아니었다. "근치적 수술이 아님을 인정"하는 확인서처럼 회사가 받는 서류는 내용을 읽고 서명한다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 그 시술 당시 종양이 남아 있었는지(영상 · 병리 기록), 담당의사가 시술 목적을 무엇으로 적었는지.

사례 6~8과 반대로 인정된 결정도 있다. 경계선은 그 수술이 암 자체 또는 암으로 직접 생긴 중대한 증상을 겨냥했는지, 암과 떨어진 후유증 · 다른 질환을 겨냥했는지였다. 아래 결정들은 "암 진단비 · 암 치료비 청구" · "전이암 · 원발암 · 재진단암" 가이드에 사실관계가 있다.

• 제2010-19호 — 수술하지 않으면 생명 유지가 어려운 암 치료 합병증 수술은 암수술급여금 대상(담당의 소견상 며칠 안에 사망할 수 있었고 항암치료 전에 꼭 필요했다)
• 제2015-21호 — 잔존암이 의심돼 받은 재수술에서 암이 발견되지 않았어도 암수술비 지급(약관 문언은 수술의 목적을 말하는 것이지 결과가 아니다)
• 제2021-21호 — 폐경 전 전이성 유방암 치료를 위한 난소절제술은 수술 부위를 암 발생 부위로 한정하지 않은 약관에서 암수술비 대상
• 대법원 2010다28208 — 전이성 폐암의 색전술도 약관이 표준 수술로 제한하지 않았다면 암 수술

무슨 일이 있었나 — 1998. 2. 28. 가입(주계약 20,000천원, 입원특약 · 암간병특약 각 10,000천원). 대장암으로 1998. 8. 5.~8. 12. 1차 입원, 8. 18.~9. 14. 2차 입원, 10. 13.~10. 17. 3차 입원했다. 보험사는 암치료 · 수술 자금과 세 번의 암입원급여금은 지급했다. 계약자는 수술을 기다리던 중 의사 허락으로 집안일을 정리하려 5일간 집에 있다가 다시 28일 입원했다며 암요양급여금(31일 이상 계속 입원)을 청구했다.

보험사 주장 — 모두 36일 입원한 것은 인정하지만 31일 이상 "계속" 입원한 것이 아니다.

결론 — 인용. 위원회는 퇴원 전후 입원이 의학상 중요한 관계가 있거나 퇴원 기간이 치료의 연속으로 볼 만한 정도라면 계속 입원으로 해석해야 한다고 봤다. 병원 사정 · 의료 수준 등으로 불가피하게 퇴원 · 전원한 경우까지 불이익을 피보험자에게 지우는 것은 불합리하다고 했다. 1차 입원으로 치료가 끝나지 않았고 같은 목적으로 2차 입원했으며 담당의사가 일시 퇴원을 권유한 점에서 의사의 관리 아래 치료에 전념하고 있었다고 보아 암요양급여금을 지급하라고 했다.

• 반대 사례 — 본인 의사에 따른 잦은 외출 · 외박은 계속입원 요건을 채우지 못한다고 본 결정(제2010-101호)이 있다. 퇴원 · 외출의 이유가 의료적 판단인지가 갈림길이었다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — "계속 입원" · "같은 질병으로 퇴원 후 재입원" 조항(몇 일 안의 재입원을 이어 보는지), 일시 퇴원을 권유한 의사 기록.

무슨 일이 있었나 — 1941년생 피보험자가 암보험(암입원급여금 일당 10만원)에 가입한 뒤 2000. 3. 20. 위암 진단을 받고 4. 12. 수술을 받았다. 그 뒤 요양병원 입원을 포함해 모두 211일 입원했고, 보험사는 149일분을 지급하고 요양병원 62일분은 지급하지 않았다.

보험사 주장 — 1기 위암으로 전이 · 합병증이 없는 환자에 비해 장기 입원이고, 수술한 병원 담당의사도 입원치료를 요하는 특정 소견이 없다고 답했다. 계약자는 수술 뒤 체력 악화와 통증으로 치료받았다고 다퉜다.

결론 — 기각 취지. 약관상 입원은 자택 등에서 치료가 곤란해 의사의 관리 아래 치료에 전념하는 것이다. 위원회는 요양병원 간호기록상 주된 내용이 휴식 · 운동 · 예배 · 숯찜질 · 헬릭소 투약 등으로 반드시 입원해야만 가능한 치료가 아니고, 혈액검사 · 진단서상 재발 · 합병증이 없으며, 복통 · 식욕부진은 위절제 후유증이라 후유증 치료 입원은 암치료 입원이 아니고, 그 병원에 암 치료 · 검사 장비가 없었다는 점을 들었다.

• 반대 사례 — 금감원 제2018-14호는 항암치료가 이어지는 중 부작용 회복을 위한 요양병원 입원이 앞으로의 항암치료에 필수불가결하면 암 직접치료 입원이라고 봤다(심한 설사 · 호중구 감소 · 응급실 내원이 반복된 기록). 반면 제2018-15호(치료 후 건강 회복 요양)와 제2009-90호(조혈모세포 이식 후 합병증 입원)는 인정되지 않았다. 갈림길은 입원이 항암치료와 어떻게 연결되는지였다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 암 입원 담보의 "직접 목적" 문구, 요양병원 입원을 따로 정한 조항(최근 약관에 많다), 입원 중 실제 치료 내용이 적힌 간호 · 처방 기록, 항암 일정표.
• 함께 볼 결정 — 보험기간 만료 하루 전 암 진단, 만료 뒤 수술 · 입원도 하나의 사고로 보상한 제2010-91호. 요양병원 실손은 "요양병원 실비" 가이드에 있다.

무슨 일이 있었나 — 2004. 11. 25. 배우자를 피보험자로 생명보험에 가입했고, 피보험자는 2006. 6. 7. 폐암 말기 진단을 받았다. 2007. 12. 3. 항암치료를 받고 귀가하다 실종됐고 12. 9. 시 외곽 논 제방 아래에서 엎드린 변사체로 발견됐다(부검 없음). 경찰은 길을 잘못 들어 노끈에 발이 걸려 5미터 아래 논으로 떨어져 정신을 잃고 저체온증으로 사망한 것으로 추정했다.

보험사 주장 — 사체검안서상 직접사인이 미상이고 치명적 외상이 없으며, 코 · 입 주변 출혈은 각혈로 보이고 말기 폐암 · 중증 만성폐쇄성폐질환으로 급사할 수 있다며 재해사망보험금을 거절했다.

결론 — 인용. 위원회는 얼굴이 언 논바닥에 눌려 있었으므로 출혈이 추락 때 생겼을 수 있어 각혈로 단정할 수 없고, 보험사가 낸 진료소견서도 마지막 내원 때 입원이 필요한 상태가 아니었고 항암치료 뒤 전신상태가 호전되던 중이었다고 적었다며, 추락 뒤 의식을 잃고 장시간 추위에 노출돼 저체온증으로 사망했을 개연성이 크다고 봤다.

• 배울 점 — 중한 암이 있어도 사망 직전의 건강상태(입원 필요 여부 · 치료 경과)와 발견 정황이 외래 사고를 가리키면 재해사망이 인정될 수 있었다.
• 반대 방향 — 암 사망보험금은 "암을 직접 원인으로" 한 사망이어야 해서, 간경변 치료 중 발견된 작은 간암 뒤 패혈증 사망은 암 직접원인 사망이 아니라고 본 결정(제2012-16호)이 있다. 사망진단서의 직접 · 중간 · 선행사인 기재가 출발점이다.
• 내 약관에서 확인할 곳 — 재해사망 · 암사망 담보의 지급사유 문언, 사체검안서 · 사망진단서, 경찰 사건사고사실확인원, 사망 직전 진료기록.

수술 · 입원 분쟁은 "무엇을 겨냥한 수술 · 입원이었나"를 보여 주는 기록 싸움이었다. 아래를 모은 뒤 근거 조항을 서면으로 받아 "진단비 부지급 대응" · "보험 분쟁 해결 경로" 가이드의 순서로 다툰다.

• 수술 기록지 · 진료확인서 — 수술명, 마취 방법, 목적(종양 제거 · 증식 억제 · 증상 호전 · 합병증 · 재건), 나눠 시행했다면 그 이유
• 담당의사 소견서 — "암 치료를 위해 필수", "생명 유지에 불가피", "잔존암 의심" 같은 판단을 구체적으로
• 그 시점의 영상 · 병리 기록 — 종양이 남아 있었는지
• 입원 기록 — 간호기록 · 처방 내역(입원 중 실제 치료), 항암 일정, 일시 퇴원 · 외출의 사유
• 약관 — 수술 정의(제외 문구), 수술분류표 종별 · 횟수 제한, 계속입원 · 요양병원 조항, 이미 받은 회차 내역