판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

4년간 머리 위 자재를 올려다보며 호이스트를 운전하다 생긴 경추간판탈출증 — 직업환경적 요인이어서 재해입원급여금 대상 아님

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제98-11호1999. 04. 09

한 줄 결론각하 — 재해입원급여금 및 장기재해입원급여금 청구를 각하했다.

실무 포인트"갑자기 아팠다"는 것만으로는 재해가 되지 않았다. 반복 동작 · 퇴행성 소견이 있으면 외래 사고성이 부정됐다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 입원일당 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

호이스트 운전 중 떨어질 자재를 살피느라 늘 위를 쳐다보며 일하던 피보험자가 갑자기 목 통증을 느끼고 경추 제4 · 5 추간판탈출증으로 장기 입원한 경우, 재해입원급여금 · 장기재해입원급여금 지급사유인가.

사실관계

195. 12. 20. 아내를 계약자로, 남편을 피보험자로 저축보험계약이 체결됐다(가입금액 40,000천원, 월납보험료 469,200원).
2피보험자는 93. 10. 10. 금속공업 회사에 입사해 4년여 동안 호이스트 운전을 해 왔다. 호이스트 적재함이 작업자 머리 위(지상 10m)로 이동해 자재가 떨어질 위험이 있어 항상 위를 쳐다보며 일했다.
3피보험자는 97. 8. 12. 09:30경 갑자기 목에 심한 통증을 느껴 처음에는 약국에서 혈액순환제를 사 먹고 한의원 치료를 받았으나 호전되지 않고 양 상지 마비가 심해져, 97. 9. 22. 병원에 입원해 CT · MRI로 경추 제4 · 5 추간판탈출증 진단을 받고 분쟁 접수일(98. 2. 9.) 현재까지 입원 중이었다.
4신청인은 재해입원급여금과 장기재해입원급여금을 구했다. 보험회사는 추간판탈출증은 척추의 퇴행성 변화로 생기는 질환이고, 업무 특성상 계속 · 반복적으로 위를 쳐다보며 일해 온 결과로 급격성 · 우연성 · 외래성이 없으며 직업상 계속 · 반복 동작은 재해에서 제외된다고 주장했다.

위원회의 판단

1약관 제7조는 재해로 그 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 입원하면 재해입원급여금을, 121일 이상 계속 입원하면 장기재해입원급여금을 지급하고, 재해분류표는 재해를 우발적인 외래의 사고(경미한 외부요인 제외)로 정한다.
2위원회는 피보험자가 호이스트 운전 업무 특성상 자재 낙하 위험 때문에 항상 위를 쳐다보며 작업해 온 사실을 인정했다.
3피보험자가 4년여 동안 계속 · 반복적으로 이 업무를 해 온 점과 MRI상 일부 퇴행성 병변이 보인다는 소견 등에 비추어, 경추간판탈출증은 우발적인 외래 사고로 발병했다고 하기에 무리가 있고 직업환경적 요인에 의한 것으로 인정함이 타당하다고 했다.
4그래서 재해사고를 전제로 한 재해입원급여금 및 장기입원급여금 청구는 이유가 없다고 판단했다.

결론

각하 — 재해입원급여금 및 장기재해입원급여금 청구를 각하했다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

특정 사고 없이 "어느 날 갑자기" 생긴 척추 질환은 업무상 반복 동작 · 퇴행성 소견이 있으면 재해로 인정되기 어려웠다.
산재 요양신청 자료가 제출됐지만, 산재(업무상 재해)와 보험약관의 재해(우발적 외래 사고)는 기준이 다르다.
같은 부위 질환이라도 단발성 사고가 특정되고 퇴행성 입증이 없으면 재해가 인정된 결정례(제98-12호)가 있다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 저축보험 약관 제7조(재해입원급여금 · 장기재해입원급여금) · 별표2 재해분류표(재해의 정의)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제98-11호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.