영상판독에 뇌출혈 · 협착 소견 없이 받은 뇌혈관질환 진단 — 진단만으로 보험사고 단정 못 해, 제3의료기관 확인으로 결정하라고 안내

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)2024. 07. 11

한 줄 결론절차 안내 — 지급 · 부지급을 바로 정하지 않고, 제3의료전문기관의 의학적 소견을 확인해 지급 여부를 결정하도록 했다.

실무 포인트뇌혈관질환 진단비는 진단서만이 아니라 진단의 기초가 된 검사 결과가 객관적으로 충분한지가 다퉈졌다. 금감원은 지급 · 거절을 바로 정하지 않고 제3의료기관 확인 절차를 거치게 했다.

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쟁점

진단의 기초가 된 객관적 검사결과가 충분하지 않은데도 뇌혈관질환 진단을 받았다는 사정만으로 뇌혈관질환 진단비 보장대상에 해당하는가.

1피보험자는 뇌혈관질환 진단을 받고 진단비 보험금을 청구했다.
2보험회사는 의료심사 결과 ① 영상판독결과지에 뇌출혈 소견과 협착 소견이 확인되지 않고 ② 경동맥 초음파상 혈관내벽 두께가 정상이라며, 정확한 협착을 진단할 수 있는 관상동맥조영술 등이 추가로 시행돼야 한다고 주장하며 지급하지 않았다.
3신청인은 뇌혈관질환 진단을 받았는데도 지급하지 않는 것이 부당하다고 주장했다.

1쟁점은 진단의 기초가 되는 객관적 검사결과가 충분하지 않은데도 진단을 받았다는 사정만으로 진단비 보장대상인지였다.
2대법원 2013다208661 판결은 진단의 기초가 된 병력 및 심전도 등의 객관적인 검사결과가 충분하지 않거나, 그 검사 결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 미흡하다고 볼 객관적 사정이 나타나 있다면 그 진단 사실만으로 보험사고가 발생했다고 단정할 수 없다고 해석한다.
3이 판례에 비추어, 공신력 있는 제3의료전문기관을 선정해 약관이 정하는 뇌혈관질환으로 진단됐는지 명확한 의학적 소견을 확인하는 절차를 통해 지급 여부를 결정함이 타당하다고 봤다.

절차 안내 — 지급 · 부지급을 바로 정하지 않고, 제3의료전문기관의 의학적 소견을 확인해 지급 여부를 결정하도록 했다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

뇌혈관질환 진단비는 진단서에 병명이 적혔어도 그 진단을 뒷받침하는 검사 결과가 객관적으로 충분한지 확인될 수 있다. 진단의 근거가 된 영상판독지 · 검사 결과를 함께 챙긴다.
보험회사 자체 의료심사와 결론이 갈릴 때 공신력 있는 제3의료기관의 소견을 확인하는 절차가 제시됐다. 분쟁조정사례는 금감원이 개별 민원을 처리한 결과를 안내한 것이다 — 같은 쟁점이라도 검사 결과 · 약관의 진단 기준이 다르면 결론이 갈린다.