뇌졸중 진단비 코드 — I60~I69 · G45 코드별 담보 범위표, I63.9 · I67 · 산정특례

뇌 관련 진단비는 약관 별표(분류표)에 적힌 질병코드로 지급 범위가 정해진다. 아래 표의 담보 표시는 공개된 한 약관에서 확인한 구조 — 뇌출혈 I60~I62, 뇌졸중 I60~I63 · I65 · I66, 뇌혈관질환 I60~I69 — 를 KCD-9(2026년 1월 1일 시행)의 4자리 코드에 하나씩 맞춘 것이다. 회사 · 판매 시기마다 별표가 달라서 표는 "어느 담보 쪽 코드인가"의 방향일 뿐이고, 개별 지급 여부는 가입한 약관의 별표로만 정해진다.

KCD는 장 → 항목군 → 3단위 → 4단위 → 5단위로 내려가는 단계 구조다. 뇌혈관질환은 I60~I69 항목군이고, I67(기타 뇌혈관질환)은 3단위, I67.1(파열되지 않은 대뇌동맥류)은 그 아래 4단위다. 대법원 2012다50087 은 9대질환분류표에 "당뇨병 E10~E14"로 적힌 사건 약관에서, 별표 표기가 KCD 항목군 표기와 일치하는 점과 KCD의 단계 구조를 들어 그 항목군의 4 · 5단위 세분류 질병도 포함된다고 봤다. 그 사건 약관에 대한 판단이지만, 별표에 3단위가 적혀 있을 때 진단서의 4단위 코드를 어떻게 맞춰 볼지의 출발점이 된다.

KCD는 차수마다 명칭 · 세분류가 바뀐다. 가입 시점 별표가 몇 차 KCD를 인용하는지, 개정 뒤 새로 생긴 해당 질병도 포함한다는 문구가 있는지를 같이 본다. 2012다50087 사건 약관에도 "제5차 개정 후 분류에서 이 질병 외에 약관에 해당하는 질병이 있으면 그 질병도 포함한다"는 문구가 있었다.

I60~I62는 외상이 아닌 출혈의 코드로, 확인된 구조에서 뇌출혈 · 뇌졸중 · 뇌혈관질환 세 담보의 별표에 모두 든다. 4자리는 출혈 부위나 기원 동맥을 나눌 뿐이라 같은 3단위 안에서 담보 방향은 같다. 같은 출혈이라도 머리 외상이 원인이면 두개내손상(S06)이라 이 표 밖이고 상해 담보 쪽이 검토된다.

• I60 거미막하출혈 — I60.0 경동맥사이폰 및 분기 · I60.1 중대뇌동맥 · I60.2 전교통동맥 · I60.3 후교통동맥 · I60.4 뇌기저동맥 · I60.5 척추동맥 · I60.6 기타 두개내동맥 · I60.7 상세불명의 두개내동맥에서 기원 · I60.8 기타 · I60.9 상세불명
• I61 뇌내출혈 — I61.0 대뇌반구 피질하 · I61.1 대뇌반구 피질 · I61.2 상세불명 대뇌반구 · I61.3 뇌간 · I61.4 소뇌 · I61.5 뇌실내 · I61.6 다발 부위에 국한 · I61.8 기타 · I61.9 상세불명
• I62 기타 비외상성 두개내출혈 — I62.0 비외상성 경막하출혈 · I62.1 비외상성 경막외출혈 · I62.9 상세불명의 두개내출혈(비외상성)
• 표 밖 — S06.4 경막외출혈 · S06.5 외상성 경막하출혈 · S06.6 외상성 거미막하출혈(외상성, 상해 담보 쪽)

I63(뇌경색증)은 뇌출혈 담보 밖이고 뇌졸중 · 뇌혈관질환 담보 쪽이다. 4자리는 막힌 혈관(뇌전동맥 · 대뇌동맥 · 대뇌정맥)과 기전(혈전증 · 색전증 · 상세불명 폐쇄)을 나눈다. 진단서에 자주 적히는 I63.9(상세불명의 뇌경색증)와 I63.8(기타 뇌경색증)도 같은 I63 안이라 담보 방향은 같다. "상세불명"은 유형이 특정되지 않았다는 분류상 이름이고, 진단이 확정인지 추정인지는 진단서의 임상적 추정 / 최종 진단 표시와 "의증" 여부로 따로 본다.

코드가 범위 안이어도 진단확정은 별개다. 금감원 분쟁조정 제2011-53호의 진단서도 I63.9(임상적 추정)였는데, 2011년 MRI가 2005년과 변화 없는 소혈관 허혈병변이고 신경학적 이상이 없었다. 그 사건 약관은 뇌졸중 진단을 병력 · 신경학적 검진과 함께 CT · MRI 등을 기초로 하도록 정했고, 위원회는 뇌경색증 진단확정을 인정하지 않았다.

I65 · I66은 "뇌경색증을 유발하지 않은" 폐쇄 · 협착이다. 확인된 약관은 이를 뇌졸중 별표에 넣었고, 제2015-12호 사건 약관도 뇌졸중을 I60~I63 · I65~I66으로 정했다. 그런데 그 결정문은 2001년 유사 상품의 대상 질병이 "뇌졸중(I60~I63, I65~I66)"에서 "뇌출혈 및 뇌경색(I60~I63)"으로 바뀌었다고 적었다. 같은 협착 코드라도 판매 시기에 따라 담보 안팎이 갈리는 지점이다.

I64(출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중)는 확인된 약관에서 뇌졸중 별표에는 없고 뇌혈관질환 별표에만 있었다. I64를 뇌졸중에 넣는 약관도 있다고 알려져 있으나 이 사이트는 그 원문을 확인하지 못했다. I64는 이름 그대로 출혈인지 경색인지 명시되지 않은 경우의 코드라, 그 뒤 검사로 유형이 적힌 진단서가 따로 있는지도 확인한다.

• I63.0 뇌전동맥의 혈전증 · I63.1 뇌전동맥의 색전증 · I63.2 뇌전동맥의 상세불명 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색증
• I63.3 대뇌동맥의 혈전증 · I63.4 대뇌동맥의 색전증 · I63.5 대뇌동맥의 상세불명 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색증
• I63.6 대뇌정맥 혈전증에 의한 비화농성 뇌경색증 · I63.8 기타 뇌경색증 · I63.9 상세불명의 뇌경색증
• I65 뇌전동맥 폐쇄 · 협착 — I65.0 척추동맥 · I65.1 뇌기저동맥 · I65.2 경동맥 · I65.3 다발성 및 양쪽 · I65.8 기타 · I65.9 상세불명
• I66 대뇌동맥 폐쇄 · 협착 — I66.0 중대뇌동맥 · I66.1 전대뇌동맥 · I66.2 후대뇌동맥 · I66.3 소뇌동맥 · I66.4 다발성 및 양쪽 · I66.8 기타 · I66.9 상세불명
• I64 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중 — 확인된 약관은 뇌혈관질환 별표에만

I67(기타 뇌혈관질환)은 확인된 구조에서 뇌혈관질환 담보에만 든다. 미파열 뇌동맥류 · 모야모야병 · 대뇌죽상경화증이 여기 모여 있어서 "뇌혈관질환 진단비는 대상인데 뇌졸중 진단비는 아니다"라는 결론이 나오는 구조적 이유가 이 묶음이다. 세부는 "뇌동맥류 진단비 — I67.1 · 모야모야" 가이드에 정리했다.

I67과 I67.1의 차이는 단계다. I67은 3단위 묶음 이름(기타 뇌혈관질환)이고, I67.1은 그 안의 4단위 질병(파열되지 않은 대뇌동맥류)이다. 진단서에 I67.1 · I67.2 · I67.8처럼 4단위가 적혀 있고 별표가 3단위(I67)나 항목군(I60~I69)으로 적혀 있다면, 그 4단위가 별표 항목 아래에 있는지로 맞춰 본다.

I67.8(기타 명시된 뇌혈관질환)과 I67.9(상세불명의 뇌혈관질환)도 같은 I67이다. 제2011-53호에서 위원회 전문위원은 영상에만 보인 소혈관 허혈병변을 뇌경색증(I63)이 아니라 상세불명의 뇌혈관질환(I67.9)이 가장 근접한 병명이라고 봤다. 그 약관의 뇌졸중은 I60~I63 · I65~I66이었으므로 I67.9로 읽히면 뇌졸중 담보 밖이었다.

I68은 아밀로이드증 · 감염 등 다른 질환에서 생긴 뇌혈관장애를 원인 질환 코드와 짝으로 적는 코드이고, I69는 뇌혈관질환의 후유증이다. 제2011-53호 결정문은 신경증상이 남은 진구성 뇌경색도 I63이 아니라 후유증(I69.3)으로 본 대법원 판결을 인용했다. 오래된 병변이 I69로 읽히면 뇌졸중 담보 밖, 뇌혈관질환 담보 안이 되는 구조다.

• I67.0 파열되지 않은 대뇌동맥의 박리 · I67.1 파열되지 않은 대뇌동맥류 · I67.2 대뇌죽상경화증 · I67.3 진행성 혈관성 백질뇌병증 · I67.4 고혈압성 뇌병증
• I67.5 모야모야병 · I67.6 두개내정맥계통의 비화농성 혈전증 · I67.7 달리 분류되지 않은 대뇌동맥염 · I67.8 기타 명시된 뇌혈관질환 · I67.9 상세불명의 뇌혈관질환
• I68 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애 — I68.0 뇌아밀로이드혈관병증 · I68.1 · I68.2 대뇌동맥염 · I68.8 기타 (원인 질환 코드와 짝)
• I69 뇌혈관질환의 후유증 — I69.0 거미막하출혈 · I69.1 뇌내출혈 · I69.2 기타 비외상성 두개내출혈 · I69.3 뇌경색증 · I69.4 명시되지 않은 뇌졸중 · I69.8 기타 및 상세불명의 후유증

G45(일과성 뇌허혈발작 및 관련 증후군)는 신경계통(G) 코드라 I 코드로 짠 뇌출혈 · 뇌졸중 · 뇌혈관질환 별표에는 들지 않는 것이 보통이다. 같은 G45 안에 G45.0 척추-뇌기저동맥증후군 · G45.1 경동맥증후군(대뇌반구성) · G45.2 다발성 및 양쪽 뇌전동맥증후군 · G45.3 일과성 흑암시 · G45.4 일과성 완전기억상실 · G45.8 기타 · G45.9 상세불명이 있다. G45를 별표에 넣은 넓은 뇌심질환 담보 구조도 확인된다. 그래서 "일과성 허혈발작은 뇌졸중인가"의 보험상 답은 의학 용어가 아니라 그 담보 별표에 G45가 있느냐다.

G46(뇌혈관질환에서의 뇌의 혈관증후군)은 KCD 이름 뒤에 (I60-I67)이 붙은 코드로, 뇌혈관질환에서 생긴 증후군을 나타낸다. 뇌와 관련해 이름에 "열공"이 들어간 KCD 4단위 코드는 G46.5 순수운동성 열공증후군 · G46.6 순수감각성 열공증후군 · G46.7 기타 열공증후군뿐이다. 진단서에 G46이 있다면 함께 적힌 I 코드가 I63인지 I67인지가 담보를 가른다. "열공성 뇌경색"이라는 진단명이 I63의 어느 세분류로 적히는지는 원문으로 확인하지 못해 적지 않는다.

S06(두개내손상)은 외상성 출혈 · 뇌진탕이다. I72.0 경동맥 · I72.5 기타 뇌전동맥 · I72.6 척추동맥의 동맥류 및 박리는 I70~I79(동맥 질환) 항목군이고, Q28.0~Q28.3(뇌전혈관 · 대뇌혈관의 동정맥기형 등)은 선천기형 장이다. 모두 I60~I69로 짠 별표에는 코드상 들지 않는다. 그런데 아래 건강보험 산정특례 목록에는 I72.0 · Q28.0~Q28.3 · S06이 뇌혈관 쪽에 함께 들어 있다 — 건강보험 기준과 민간 진단비 기준이 다르다는 점이 여기서 드러난다.

산정특례는 민간 보험 진단비와 별개인 건강보험 본인부담 제도다. 보건복지부 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(2026-07-31 시행) 별표3 제2호 · 별첨1의 뇌혈관 상병은 I60~I67(뇌혈관 질환), I72.0(경동맥의 동맥류 및 박리), I77.0(후천성 동정맥루), Q28.0~Q28.3(순환계통의 기타 선천기형), S06(두개내손상)이고, 본인부담은 요양급여비용총액의 100분의 5다(제4조). I68 · I69는 이 목록에 없다.

목록에 있다고 늘 적용되는 것이 아니라 원문 규칙이 세 가지다. V191 — 별첨1 상병의 뇌혈관질환자가 그 치료를 위해 별첨1 수술(혈종제거를 위한 개두술, 뇌동맥류수술, 두개강내 혈관문합술, 경피적혈전제거술, 혈관색전술 등)을 받은 경우 최대 30일. V268 — I60~I62의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원해 진료받은 경우 최대 30일(별첨1 수술을 받지 않은 경우). V275 — I63 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내 병원에 도착해 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일(별첨1 수술을 받지 않은 경우).

그래서 I63.9 진단이라도 V275 조건이나 V191 수술이 없으면 원문 규칙이 걸리지 않고, I67.1 같은 I64~I67 코드는 V268 · V275의 범위(I60~I62 · I63) 밖이라 원문상 길은 V191(별첨1 수술)이다. 모야모야병(I67.5)은 따로 희귀질환(별표4, 특정기호 V128)에도 올라 있어 등록하면 등록일부터 5년간 해당 상병 진료에 본인부담 100분의 10이 적용된다. 각 질병코드 페이지에 원문 조건을 그대로 실었고, 개별 적용 여부는 요양기관과 국민건강보험공단 절차로 정해진다.

민간 보험과 이어지는 곳은 실손이다. 2026년 5월 개정 실손은 비급여를 산정특례 대상 질환의 치료(특별약관1, 중증 비급여)와 그 밖의 치료(특별약관2)로 나누며 이 고시를 끌어 쓴다. 진단비 담보는 이 고시가 아니라 각 약관 별표로 정해진다.

코드표는 첫 단추일 뿐이다. 진단확정 요건(병력 · 신경학적 검진 · CT · MRI), 무증상 · 영상 소견만 있는 경우, 청구 서류와 지급 기한, 거절 대응은 "뇌졸중 · 뇌출혈 · 뇌경색 진단비" 가이드에, 진단확정 개념 자체는 "진단확정이란" 가이드에, 부지급 통보서를 읽는 법은 "진단비 부지급 대응" 가이드에 있다.

• 진단서의 주 · 부진단 코드를 4단위까지 옮겨 적는다 — I63.9인지 I67.9인지, G45 · G46인지, S06인지
• "의증" · "R/O" · 임상적 추정 표시가 있는지 본다 — 코드보다 앞선 문제(진단확정)
• 가입한 뇌 관련 담보(뇌출혈 · 뇌졸중 · 뇌혈관질환 · 넓은 뇌심질환)마다 별표 코드 목록을 따로 대조한다
• 별표가 3단위(I67)나 항목군(I60~I69)으로 적혀 있으면 진단서의 4단위가 그 아래인지 본다
• 별표가 인용하는 KCD 차수와 개정 대응 문구
• 코드가 바뀐 이력(G45 → I63, I64 → I63 등)이 있으면 날짜별 진단서와 그 근거가 된 판독지