신경증성 우울증(F341)으로 입원해 입원비 청구 — 정신장해(F00~F99)는 입원비 지급대상 질병에서 빠져 거절

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)2024. 07. 11

한 줄 결론보험사 처리 유지 — 입원비 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 안내.

실무 포인트입원비 담보는 지급대상 질병을 따로 정하는 경우가 많고, 우울증 같은 정신장해는 빠지는 것이 일반적이라고 금감원은 안내했다. 입원했다는 사실만으로 정해지지 않는다.

보상 결과 · 입원일당 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

우울증 치료를 위해 병원에 입원한 것이 보험약관이 정한 "입원비" 지급사유에 해당하는가.

1입원비 지급사유에 해당하려면 ① 약관이 정한 입원비 지급대상 질병으로 의사가 치료가 필요하다고 인정하고, ② 자택 등에서 치료가 곤란해 의료기관에 입실해 의사의 관리 아래 치료에 전념하며, ③ 그 질병의 치료를 직접적인 목적으로 입원해야 한다. 이 전제 조건을 모두 충족해야 한다.
2일반적으로 보험약관에서 정신장해(심신상실 · 정신박약 포함, 질병 분류코드 F00~F99)는 입원비 지급대상 질병에 포함되지 않는다.
3그래서 신경증성 우울증(F341)으로 청구한 입원비를 지급하지 않은 것이 부당하다고 보기 어렵다고 봤다.