판례 · 결정례금감원 분쟁조정약관 해석

자폐성장애 등록인의 언어장애 진단비 — 약관이 "12대장애인 등록"을 요구하고 복지부 고시상 중복 판정이 안 되면 부지급 부당하지 않음(금감원 기준)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁해결기준 — 자폐성장애 등록인의 언어장애 진단비 분쟁의 판단기준2024. 07. 05

한 줄 결론기준 · 안내 — 사건 결론 없음. 장애인 등록을 요건으로 하는 장애진단비 약관에서 자폐성장애로 등록됐거나 언어장애 원인이 자폐성장애로 판정된 경우는 언어장애진단비가 지급되지 않을 수 있다.

실무 포인트장애진단비 약관이 장애인 "등록"을 요건으로 하는지, 장애 상태(진단)만 요건으로 하는지가 결론을 가른다.

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쟁점

자폐성장애인으로 등록된 피보험자가 언어장애 판정 기준에 맞는 언어장애가 있다며 질병 12대장애진단비를 청구한 분쟁 — 약관이 장애인 등록을 요건으로 할 때 지급되는가.

사실관계

1피보험자는 자폐성장애인으로 등록돼 있고, 자폐로 인해 언어장애 판정 기준에 부합하는 정도의 언어장애가 있었다.
2금융소비자는 언어장애 기준을 충족하고 유사한 분쟁조정 결정례도 있다며 언어장애진단비를 청구했다. 보험회사는 복지부 고시상 자폐성장애와 언어장애는 중복 등록이 불가하고 약관이 언어장애인 등록을 요구한다며 부지급했다.
3질병 12대장애진단비 특약은 장애인복지법 시행령 제2조의 기준에 부합하는 지체 · 뇌병변 · 시각 · 청각 · 언어 · 지적 · 신장 · 심장 · 간 · 안면 · 장루요루 · 호흡기 장애인으로서 장애인복지법 제32조 제1항에 따라 장애인등록증을 받은 자를 "12대장애인"으로 정하고, 자폐성 · 정신 · 뇌전증장애는 제외한다.

위원회의 판단

1약관상 진단비를 받으려면 시행령이 열거한 장애로 장애인복지법 제32조에 따라 장애인으로 등록돼 장애인등록증을 받아야 하는데, 피보험자는 12대장애인으로 등록된 사실이 없고 자폐성장애인 등록만 확인됐다.
2복지부 고시(제2023-42호)의 중복장애 판정기준은 지적 · 자폐성 · 정신장애와 그에 따른 증상의 일환으로 나타나는 언어장애를 각각의 장애로 보지 않아 합산하지 않고, 언어장애인 판정도 지적장애 또는 자폐성장애로 판정되지 않은 경우에만 한다.
3따라서 이를 근거로 부지급한 보험회사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.
42016. 10. 25. 결정된 제2016-25호는 "3대 장애"(시각 · 청각 · 언어)가 생겨 시행령상 장애인이 된 경우 지급하는 약관으로 등록을 요하지 않았고, 의료자문상 언어장애인 기준을 충족해 지급을 결정한 것이어서, 이번 기준과의 차이는 장애인등록증 발급을 요건으로 하는지에 있다고 했다.

결론

기준 · 안내 — 사건 결론 없음. 장애인 등록을 요건으로 하는 장애진단비 약관에서 자폐성장애로 등록됐거나 언어장애 원인이 자폐성장애로 판정된 경우는 언어장애진단비가 지급되지 않을 수 있다.

약관 해석 분쟁조정 결정 15건 — 신청인 쪽 2 · 보험사 쪽 2, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

장애진단비 청구 전 약관이 장애인복지법상 "등록"을 요건으로 하는지, 장애 상태(진단)만 요건으로 하는지 확인한다.
같은 언어장애라도 약관 요건에 따라 지급(제2016-25호)과 부지급(이 기준)으로 갈렸다. 같은 쟁점이라도 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

질병 12대장애진단비 특별약관("12대장애인"의 정의 · 보험금의 지급사유)
장애인복지법 제2조 · 제32조(장애인 등록)
장애인복지법 시행령 제2조 · 같은 법 시행규칙 [별표 1] 제16호(중복된 장애의 합산 판정)
보건복지부 고시 제2023-42호(중복장애의 판정기준)
금융분쟁조정위원회 제2016-25호

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁해결기준 — 자폐성장애 등록인의 언어장애 진단비 분쟁의 판단기준

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