판례 · 결정례한국소비자원 사례약관 해석

2001년 보험 피해 사례 11건 — 스킨스쿠버 잠수병 사망은 재해, 고혈압 · 부정맥 치료력과 추정사인으로 심근경색 3대질병 사망보험금, 요실금 수술 확인 지급, 5년 고지 대상 밖 6년 전 위암, 운전자 배우자도 타인

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자보호원 보도자료(2002. 4. 12.) — 보험 관련 주요 피해 사례 · 2001년도 보험분야 피해구제 업무분석2002. 04. 12

한 줄 결론처리 사례 소개 — 사례 11건 모두 소비자 쪽(지급 · 원상회복 · 환급 · 과실 조정)으로 처리됐다.

실무 포인트납입최고 없이 실효 처리했다는 피해구제가 2001년에만 41건, 요실금 수술급여금 지급 요구가 28건이었다.

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쟁점

보험금 지급을 거절하거나 약정보다 적게 지급하려 한 사례에서 한국소비자보호원은 어떻게 처리했나 — 2001년 보험 피해 사례 11건과 피해구제 통계.

사실관계

1생명보험 ① 2001. 11. 18. 바다에서 스킨스쿠버를 하다 호흡곤란으로 후송 중 사망했는데 보험사는 일반사망보험금만 지급했다. 시체검안서 사인은 '감압병'(잠수병)이었고 같은 날 함께 잠수한 사람도 잠수병 진단을 받았다. ② 2000. 10. 22. 자택에서 TV를 보다 쓰러져 병원 도착 1시간도 안 돼 사망했고 담당의는 심근경색을 추정 사인으로 진단했으나, 보험사는 생전 심근경색 치료가 없다며 일반사망보험금만 지급했다.
2③ 연체 보험료에 납입최고 없이 실효 처리하고 부인과질환을 제외해야만 부활해 주겠다고 했다. ④ 2001. 8. 9. 요실금 수술 뒤 청구했으나 보험사는 질 회음부 성형수술을 요실금 수술로 청구하는 도덕적 해이가 많다며 거절했다. ⑤ 6년 전 위암 수술 사실을 모집인에게 밝히고 가능하다는 답을 듣고 가입한 뒤 약 2년 만에 만성신부전증 수술을 받자, 보험사는 위암 미고지라며 거절하고 계약을 무효 처리했다.
3손해보험 ⑥ 후미 추돌 뒤 입원 중 임신으로 한방병원으로 옮겨 치료받았는데 한방치료라며 치료비를 거절했다. ⑦ 신호위반 차량에 오토바이가 파손돼 손해사정인과 1,150만원에 합의했는데 서류 문제로 2달간 지급하지 않았다. ⑧ 차량 전복으로 동승한 배우자가 다쳤는데 운전자의 배우자는 타인이 아니라며 대인배상Ⅰ을 거절했다.
4⑨ 20세 미만 자녀만 보상하는 자녀담보특약에 20세가 넘은 자녀를 가입시킨 뒤 보험금을 거절했다. ⑩ 위험 직종(간판설치업)을 '관리경영자'로 바꿔 가입시키고, 2% 약관대출이 된다는 잘못된 설명으로 추가 계약을 맺게 했다. ⑪ 사우나 욕탕 출입문과 바닥 틈에 발뒤꿈치가 끼어 아킬레스건이 파열됐는데 영업배상책임보험사가 사고 장소가 아닌 다른 출입문을 조사해 피해자 과실 70%를 적용했다.

위원회의 판단

1① 약관은 '극순환 기온 및 압력에 노출'(W85-W99)되어 입은 재해를 재해사고로 정하고 있고, 검안서 사인이 감압병이라 재해사망보험금을 지급하게 했다. ② 고혈압 · 부정맥 치료를 받아 왔고 당일 정황 · 담당의 임상 추정 소견으로 심근경색 사망 가능성이 충분해 3대질병 사망보험금을 지급하게 했다.
2③ 약관은 실효 전에 납입최고를 하도록 정하고 있어 원상회복했다. ④ 요실금 수술 사실이 객관적으로 확인돼 지급하게 했다. ⑤ 청약서는 과거 5년 이내 병력만 물었으므로 6년 전 치료는 고지 대상이 아니고, 모집인에게 알리고 가입했으므로 지급 · 원상회복하게 했다.
3⑥ 한방병원도 의료법상 의료기관이고 업계 의료비 공동지침도 침술 · 치료목적 한약 비용을 인정하며 임신이라는 부득이한 사정이 있어 지급하게 했다. ⑧ 자배법과 약관상 운전자 · 운행자 외에는 모두 타인이라 배우자라는 이유만으로 거절할 수 없다고 봤다.
4⑦ 합의한 1,150만원은 즉시 지급, ⑨ 특약 보험료 716,000원 환급, ⑩ 최초 계약은 직업을 바꿔 유지하고 추가 계약 보험료는 전액 환급, ⑪ 실제 사고 출입문은 도어체크가 없고 바닥 틈이 4cm로 위험해 과실을 70%에서 30%로 조정해 지급하게 했다.

결론

처리 사례 소개 — 사례 11건 모두 소비자 쪽(지급 · 원상회복 · 환급 · 과실 조정)으로 처리됐다.

실무에서 보는 것

2002년 자료라 당시 약관 · 법령 기준이다(보도자료는 당시 보험금 청구권 소멸시효를 2년으로 안내했다 — 지금은 3년). 피해구제 처리는 법원 판결과 효력이 다르다.
각 사례는 그 사안의 처리 결과다 — 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 증빙에 따라 결론이 갈린다.
보도자료는 청약서를 직접 작성하고, 청약서 부본 · 약관 · 상품안내장 · 증권을 함께 보관하라고 안내했다.

근거 조문 · 참조 판례

자동차손해배상보장법(타인의 범위)
의료법(한방병원 · 한의원도 의료기관)

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근거 · 원문

원문 — 한국소비자보호원 보도자료(2002. 4. 12.) — 보험 관련 주요 피해 사례 · 2001년도 보험분야 피해구제 업무분석