급성심근경색 돌연사(2004) — 약관 진단요건을 못 갖춰 거절되는 일 많아(1999~2003 피해구제 19건 중 16건이 사망 후 도착), 추정진단이어도 반증 없으면 심근경색 사망보험금 지급 권고 사례 2건

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자보호원 보도자료(2004. 6. 8.) — 급성심근경색증으로 인한 돌연사 관련 보험처리의 문제점 및 개선 방안2004. 06. 08

한 줄 결론실태조사 · 처리 사례 — 사례 2건 모두 반증이 없다며 지급 권고, 각각 22,000천원(일부 · 배상)과 4천만원(전액)이 지급됐다.

실무 포인트보고서는 ①특징적 병력 · 증상 ②심전도 변화 ③심장효소 중 2가지 이상이면 인정하도록 진단요건을 완화하고, 병원 도착 전 사망은 검안의의 임상학적 소견을 인정하며, 원인 규명이 어려운 돌연사는 일반사망과 심근경색 사망보험금의 중간 수준(차액의 절반)을 주는 기준을 마련하자고 제안했다.

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쟁점

병원 치료 · 검사를 받기 전에 갑자기 사망해 의사가 사인을 급성심근경색증으로 '추정'만 했을 때, 보험사는 진단요건 미비를 이유로 심근경색 관련 보험금을 거절할 수 있는가 — 1999~2003년 피해구제 분석과 처리 사례 2건.

사실관계

12002년 심장질환 사망자는 17,889명이었고 그중 급성심근경색증 사망자는 8,876명이었다. 급성심근경색 관련 보험금 분쟁 피해구제는 1999년 1건 · 2000년 2건 · 2001년 3건 · 2002년 6건 · 2003년 7건, 모두 19건이었다.
2당시 약관이 담보하는 급성심근경색증은 KCD의 급성 심근경색증(I21) · 속발성 심근경색증(I22) · 급성 심근경색증에 의한 특정 현재 합병증(I23)이었다.
3사례 가: 피보험자가 2003. 5. 12. 화장실에서 의식불명으로 발견돼 병원 후송 중 사망했고 병원은 심근경색증으로 추정 진단했다. 보험사는 확진이 아닌 추정이라며 일반사망보험금(1천만원)만 지급하겠다고 했다.
4사례 나: 피보험자가 2001. 3. 16. 병원에서 12시간 치료받다 사망했고 사망진단서의 선행 · 직접사인은 심근경색증이었다. 보험사는 의사 진단을 신뢰할 수 없다며 거절했다.

위원회의 판단

1사례 가: 피보험자는 사망 후 병원에 도착했고 의사의 사인 진단이 추정이지만 급성심근경색증이며, 달리 반증할 증거가 없다면 급성심근경색증에 의한 사망으로 인정할 수밖에 없다며 특정질병 사망보험금 지급을 권고했다. 다만 치료 사실이 없어 치료자금 전액 지급은 어렵다고 보아 책임준비금(6,560천원) · 사망보험금(10,000천원) · 치료자금 일부를 합친 22,000천원으로 배상했다.
2사례 나: 흉통 · 호흡곤란을 주증상으로 내원했고, 심전도 기록이 미비하고 심장효소 상승 소견은 없지만 시간상 심근경색의 가능성이 상당해, 사인이 급성심근경색증이 아니라고 볼 특별한 사유가 없다며 지급을 권고했다. 보험사는 4천만원(치료자금 3천만원 · 급성심근경색 사망보험금 1천만원)을 지급했다.
3보고서는 의학적으로는 전형적 흉통 · 특징적 심전도 변화 · 심근효소 상승 중 적어도 2가지면 진단하는데, 약관은 몇 가지 요건을 갖춰야 하는지 불명확하고 전부 요구하면 지나치게 까다롭다고 봤다. 부검을 꺼리는 정서로 사인 규명이 어렵다는 점도 들었다.

결론

실태조사 · 처리 사례 — 사례 2건 모두 반증이 없다며 지급 권고, 각각 22,000천원(일부 · 배상)과 4천만원(전액)이 지급됐다.

실무에서 보는 것

2004년 자료라 당시 약관 기준이다. 피해구제 권고는 보험사가 받아들여야 성립하는 것이라 법원 판결과 효력이 다르다.
보고서는 급사 때 사망 경위 · 과거 심질환 통증 · 치료 병력을 의사에게 자세히 설명하고, 사망진단서 · 소견서를 받아 두며, 사인 규명을 위해 부검(검안)에 적극 응하라고 안내했다.
검안서 · 부검 소견이 다르거나 생전 기록이 없으면 결론이 달라진 결정례도 있다 — 관련 사례 참고.

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근거 · 원문

원문 — 한국소비자보호원 보도자료(2004. 6. 8.) — 급성심근경색증으로 인한 돌연사 관련 보험처리의 문제점 및 개선 방안