두통 · 편마비 뒤 MRI · CT 없이 사망, 사망진단서 '뇌혈관질환' 추정 — 혈액종양 치료력 · 유족 진술 · 주치의 소견으로 임상학적 진단 인정해 뇌혈관질환 보험금 2천만 원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 보도자료(2016. 11. 2.)2016. 11. 02

한 줄 결론인용(조정결정) — 보험사는 유족에게 뇌혈관질환 보험금 2천만 원을 지급해야 한다.

실무 포인트돌연사에 대해 상당 인과관계가 있는 치료 · 진단도 임상학적 진단의 근거로 폭넓게 인정해, 유족에게 지나친 입증 부담을 요구하던 관행에 제동을 걸었다고 위원회는 설명했다.

보상 결과 · 뇌혈관진단비 · 사망 · 청구인 받음(지급) · 인정 2,000만원

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쟁점

갑자기 쓰러져 MRI · CT 같은 정밀진단 없이 사망하고 담당의사가 직접사인을 '뇌혈관질환'으로 추정한 경우, 생존 중 뇌혈관질환 진단 · 치료 기록이 없다는 이유로 뇌혈관질환 보험금을 거절할 수 있는가.

1만 57세 남성 피보험자는 손해보험사 보험에 가입해 있었다.
22015. 9. 10. 갑자기 두통 · 어눌한 말투 · 편마비가 생겨 119로 병원에 옮기던 중 의식을 잃었고, MRI나 CT 촬영 없이 심폐소생술을 했으나 사망했다. 119구급대가 자택에 도착했을 때는 의식이 명료했다.
3담당의사는 직접사인을 '뇌혈관질환'으로 추정하는 사망진단서를 발급했고, 배우자가 뇌혈관질환 보험금을 청구했다.
4보험사는 사망 때 정밀진단이 없었고 생존 시 뇌혈관질환 진단 · 치료 기록이 없으며, 협심증 치료력이 있어 심장병 악화 가능성을 배제할 수 없다며 거절했다.

1뇌출혈 또는 급성심근경색으로 급격히 사망해 MRI 등 정밀진단이 불가능한 경우 해당 질병의 치료사실이 있으면 임상학적 진단을 인정하는 손 · 생보 공통 표준약관을 이 사안에 확대 적용해 지급 책임을 인정했다.
2피보험자는 혈액종양(혈소판 증가증)과 협심증을 앓았는데, 혈액종양은 치료 과정에서 뇌출혈이 동반될 가능성이 높아 직접 사인이 뇌출혈일 가능성이 매우 높았다. 심장병 악화 가능성을 완전히 배제할 수는 없지만 응급실 혈소판 수치로 볼 때 뇌병변 가능성이 높다는 주치의들의 소견을 주요 근거로 삼았다.
3증상에 대한 의무기록이 주로 유족 진술로 작성됐지만, 돌연사는 유족 진술 외 증빙을 갖추기 어렵고 진술이 허위라고 볼 근거가 없었다.
4이송 도중 급격히 무호흡 상태가 돼 담당의사가 직접사인을 급성 뇌혈관질환으로 추정한 점 등을 종합했다.

인용(조정결정) — 보험사는 유족에게 뇌혈관질환 보험금 2천만 원을 지급해야 한다.

소비자분쟁조정위원회 결정은 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 2016년 결정이라 당시 약관 기준이다.
급사로 정밀검사가 없을 때는 생전 치료 기록(관련 질환) · 응급실 검사 수치 · 사망진단서의 사인 추정 · 주치의 소견 · 구급 기록을 모아 임상학적 진단을 뒷받침하는 것이 이 결정의 근거였다.
부검 사인이 다르거나 생전 기록이 없으면 결론이 달라진 결정례도 있다 — 관련 사례 참고.