3년 전 위염 약 9일 복용을 알리지 않았다며 위염 입원급여금 거절 · 해지 — '계속 7일 이상 치료' 질문에 해당하면 고지의무 위반이 될 수 있다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 피해구제 사례(2023)2023. 03. 14

한 줄 결론소비자원 안내(보험사 쪽) — 질문표의 '계속 7일 이상 치료'에 해당하는 위염 치료를 알리지 않았다면 고지의무 위반이 될 수 있다.

실무 포인트질문표에 '계속하여 7일 이상 치료'가 있고 그 기간 안에 해당 치료가 있었다면 고지의무 위반이 될 수 있다는 안내다. 해지권 제한 사유(보험사의 인지 · 2년 경과 · 설계사 임의 기재)는 별도로 따진다.

보상 결과 · 입원일당 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

위염으로 한 달 입원한 뒤 입원급여금을 청구했는데, 보험사가 3년 전 9일간 위염 내복약을 복용한 사실을 알리지 않았다며 보험금을 거절하고 계약을 해지한 것이 정당한가.

1신청인은 건강보험에 가입한 뒤 위염 진단으로 한 달간 입원 치료를 받고 입원급여금을 청구했다.
2보험사는 가입 3년 전 9일 동안 위염 치료로 내복약을 복용한 사실을 찾아내, 고지의무 위반을 이유로 보험금을 지급하지 않고 계약을 해지했다.

1상법 제651조 · 제651조의2 · 제655조상 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 알리지 않거나 부실하게 알리면 보험사는 안 날부터 1월 안에, 계약일부터 3년 안에 해지할 수 있고, 질문표에서 물은 사항은 중요한 사항으로 추정된다고 했다.
2다만 보험사가 계약 당시 알았거나 중과실로 몰랐던 경우, 책임개시일부터 지급사유 없이 2년(건강진단 계약은 1년) 넘게 지난 경우, 설계사가 고지사항을 임의로 기재한 경우(자필 서명한 경우 제외)에는 해지권이 제한되고, 위반 사항과 보험사고 사이에 인과관계가 없으면 보험금을 지급한다고 했다.
3이 경우 청약서 질문이 일반적인 경우와 같고 7일 이상 위염 치료 사실을 적지 않았다면 고지의무 위반에 해당한다고 볼 수 있으며, 설계사에게 알렸는데 문제없다고 하는 등 고지방해가 있었다면 해지권이 제한되지만 그 사실은 계약자가 입증해야 한다고 판단했다.

소비자원 안내(보험사 쪽) — 질문표의 '계속 7일 이상 치료'에 해당하는 위염 치료를 알리지 않았다면 고지의무 위반이 될 수 있다.

'계속하여 7일 이상'은 실제 치료 · 투약 일수로 따지는지, 그 정의를 청약 때 설명했는지가 다퉈진다 — 전화 청약에서 정의를 묻지 않았다는 이유로 위반을 부정한 소비자분쟁조정위원회 결정도 있다.
이 사례는 위반 사항(위염)과 보험사고(위염 입원)가 같은 질환이라 인과관계가 문제되는 경우다.
피해구제 사례는 소비자원이 개별 상담 · 피해구제 사례를 질의응답으로 안내한 것이라 법원 판결과 효력이 다르다.