고지의무 위반 분쟁 6건 — 설계사 고지방해 확인 · 2년 무사고 경과 · 인과관계 없음이면 지급, 고지방해 증거 없음 · 2년 안 지급사유 · 인과관계 있음이면 해지 · 부지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 보도자료(2015. 3. 4.)2015. 03. 04

한 줄 결론지급 3건(고지방해 확인 · 2년 무사고 경과 · 인과관계 없는 백내장 수술) · 미지급 3건(고지방해 입증 없음 · 2년 안 지급사유 · 인과관계 있음).

실무 포인트고지 위반이 있어도 ① 설계사 고지방해 ② 계약 3년 · 보장개시 후 무사고 2년 · 안 날부터 1개월 경과 ③ 인과관계 없음이면 지급됐다. 결론은 증거(설계사 발언 확인 여부), 날짜 계산, 의료자문에서 갈렸다. 당시 약관 기준.

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쟁점

계약전 알릴의무를 어겼어도 보험금이 지급되는 세 경우 — 설계사 고지방해, 해지권 행사기간 경과, 위반 사실과 보험사고의 인과관계 없음 — 를 유형별 지급 · 미지급 사례로 보여 준 것.

1고지방해 유형: 45세 여성이 임신 중 태아가 다운증후군 고위험군이라 양수검사로 확진하라는 권유를 받고도 알리지 않고 2013년 6월 자녀보험에 가입했고, 2013년 10월 청구 과정에서 위반이 드러났다. 31세 여성은 당뇨병 · 고지혈증 입원치료를 알리지 않고 2011년 10월 종합건강보험에 가입해 2011년 11월~2013년 11월 고혈압 · 당뇨병 등으로 청구했고, 설계사에게 당뇨 치료를 말했는데 알리지 않아도 문제없다고 했다며 고지방해를 주장했다.
2해지권 행사기간 유형: 56세 남성은 전신혈관염 입원치료를 알리지 않고 2012년 2월 가입해 2014년 10월 신장질환으로 청구했다(가입 후 2년 동안 지급사유 없음). 55세 남성은 고지혈증 · 당뇨병 90일 투약처방을 알리지 않고 2012년 2월 가입해 2013년 3월~2014년 9월 당뇨병 통원치료 뒤 2014년 9월 청구했다.
3인과관계 유형: 47세 남성은 고혈압 601일 약물치료를 알리지 않고 2012년 7월 가입해 2014년 6월 고혈압 약물치료와 양안 백내장 수술로 청구했다. 다른 47세 남성은 혈뇨 · 간경변증 70일 약물치료를 알리지 않고 2011년 12월 가입해 2013년 8월 혈변 · 토혈 · 간경화증 입원치료로 청구했다.

16건 모두 알리지 않은 사항(확진 권유 · 입원치료 · 투약)은 보험사에 알려야 할 중요한 사항이어서 위반 자체는 인정됐다.
2고지방해: 설계사의 "굳이 기재할 필요 없다" 발언이 확인된 사례는 고지방해에 해당해 보험사가 계약을 원상회복해 유지하고 지급했다. 설계사가 당뇨 치료 사실을 들은 적이 없다고 하고 입증 자료도 없는 사례는 해지 · 부지급됐다. 설계사는 일반적으로 고지를 수령할 권한이 없어 구두로 알린 것은 고지가 아니라는 판례(대법원 2006다69837)도 함께 소개됐다.
3행사기간: 지급사유 없이 2년이 지난 사례는 계약 원상회복 · 지급, 지급사유가 보장개시일부터 2년 안에 생기고 계약일부터 3년이 지나지 않은 사례는 해지 · 부지급됐다.
4인과관계: 고혈압 약물치료는 위반 사실과 인과관계가 있어 거절됐지만 백내장 수술은 의료자문 결과 인과관계가 없어 지급됐다(계약은 해지). 간경변증 약물치료와 간경화증 입원은 인과관계가 있어 부지급됐다.

지급 3건(고지방해 확인 · 2년 무사고 경과 · 인과관계 없는 백내장 수술) · 미지급 3건(고지방해 입증 없음 · 2년 안 지급사유 · 인과관계 있음).

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

고지방해는 주장만으로 인정되지 않았고 설계사 발언이 확인돼야 했다 — 기록이 결론을 갈랐다.
인과관계가 없으면 계약은 해지돼도 그 보험금은 나온다 — 위반한 질병과 청구한 질병이 다를 때 의료자문으로 연결 여부를 다툰다.
계약전 알릴의무 관련 분쟁 처리건은 2012년 1,452건(6.8%), 2013년 1,095건(5.4%), 2014년 1,116건(5.2%, 잠정)이었다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.