"7일 이상 계속 치료" 질문의 "동일한 병증" — 치료 부위가 여러 곳이라는 이유만으로 다른 병증이 아니다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2010. 10. 28. 선고 2009다59688, 596952010. 10. 28

한 줄 결론파기환송(보험사 승소 방향) — 고지의무 위반을 부정해 해지를 무효로 본 원심을 깨고 부산고등법원으로 돌려보냈다.

실무 포인트"동일 질병 7일 이상" 질문은 진단명 · 질병분류를 함께 본다. 부위별로 나눠 7일 미만이라고 계산하는 방식은 그대로 받아들여지지 않았다.

보상 결과 · 기타 · 대법원 파기환송(보험사 · 상대방 쪽)

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쟁점

청약서의 "최근 5년 이내 … 계속하여 7일 이상의 치료를 받은 적이 있습니까" 질문에서, "기타 다발성 관절증" 진단으로 어깨 · 팔꿈치 · 무릎 등 여러 부위를 20일간 치료받은 것이 "동일한 병증"에 대한 계속 치료인가.

사실관계

1보험사(원고)는 2006. 5. 29. 피보험자(피고)와 보험기간 2006. 5. 29.~2009. 5. 29.의 상해보험을 맺었다.
2청약서에는 "최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사를 받았거나 계속하여 7일 이상의 치료 또는 30일 이상의 투약을 받은 적이 있습니까"라는 질문이 있었고, 피보험자는 "아니오"라고 답했다.
3피보험자는 2003. 6. 12.~8. 20. 총 26일 통원치료를 받았다. 그중 2003. 6. 12.~7. 28.에는 "기타 다발성 관절증" 진단으로 어깨 · 팔꿈치 · 무릎 등 여러 부위에 20일 치료를, 2003. 8. 7.~8. 20.에는 "요추간판탈출증의증"으로 6일 치료를 받았다.
4보험사는 2007. 10. 22.경 치료 사실을 알고 같은 달 24. 고지의무 위반으로 계약을 해지했다(원심에서 대상 치료를 다발성 관절증 20일 치료로 특정). 원심은 질문이 "동일한 병증"에 대한 치료를 묻는 것인데 치료 부위가 달라 동일 병증 7일 이상 계속 치료로 볼 수 없다며 해지를 무효로 보았다.

법원의 판단

1대법원은 상법 제651조의 "중요한 사항"은 보험자가 사실을 알았다면 계약을 체결하지 않거나 같은 조건으로는 체결하지 않았을 사항이고, 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정되며 그 서면에는 청약서도 포함된다고 했다(2003다18494).
2청약서 질문이 구체적으로 무엇을 묻는지는 질문 해석의 문제이고, 고지의무 범위에 영향을 주므로 평균적 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석해야 한다고 했다.
3이 질문이 동일한 병증에 관해 7일 이상 계속 치료를 받았는지를 묻는 취지라는 원심 해석은 수긍하지만, 동일한 병증인지는 원인 · 경과 · 발현증상 · 치료방법 · 의학상 질병분류 등을 종합해 정해야 하고, 증상이 여러 부위에 나타나 부위별로 치료했다는 것만으로 동일한 병증이 아니라고 단정할 수 없다고 했다.
4원심이 한국표준질병사인분류상 "기타 다발성 관절증"이라는 단일 진단 아래 치료가 이뤄졌음을 인정하면서도 종합적 심리 없이 부위가 여러 곳이라는 이유만으로 고지 대상이 아니라고 본 것은 잘못이라고 했다.

결론

파기환송(보험사 승소 방향) — 고지의무 위반을 부정해 해지를 무효로 본 원심을 깨고 부산고등법원으로 돌려보냈다.

실무에서 보는 것

"7일 이상 계속 치료" 고지 여부를 검토할 때 진단명과 질병분류가 하나인지부터 본다. 부위별로 나눠 7일 미만이라고 계산하는 방식은 그대로 받아들여지지 않았다.
고지의무 위반의 "고의 · 중과실"과 해지 제척기간은 이 판결에서 따로 판단되지 않았다(환송 후 심리). 판결은 질문 해석 기준을 다룬 것이다.
같은 쟁점이라도 청약서 문언 · 치료 내역이 다르면 결론이 갈린다. 2010년 판결로 당시 청약서 질문 기준이다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지), 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)
대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494 판결

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근거 · 원문

원문 — 대법원 2010. 10. 28. 선고 2009다59688, 59695

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