재발한 데스모이드종 — 병리학적으로는 경계성(D48.5)이지만 임상적으로 악성으로 치료 · C49.3A 분류, CI보험 '중대한 암' 차액 7,400만 원

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2006. 12.)2006. 12. 05

한 줄 결론조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2006. 11. 15.까지 신청인에게 74,000,000원을 지급한다.

실무 포인트약관이 병리학적 진단을 원칙으로 하고 임상학적 진단은 보조로 둬도, 임상적으로 악성으로 평가 · 치료되는 종양은 중대한 암으로 볼 수 있다고 판단했다. 보험사 측 자문 병원도 임상적 악성이라는 의견이었다.

보상 결과 · 암진단비 · 유사암 · 청구인 받음(지급) · 청구 7,400만원 · 인정 7,400만원

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쟁점

1차 절제 뒤 재발한 데스모이드종(공격형 섬유종)이 병리학적으로는 경계성 종양(D48.5)이지만 주치의가 임상적으로 악성으로 보고 C49.3A로 진단한 경우, CI보험의 '중대한 암'에 해당하는가.

1신청인은 2004. 2. 20. CI보험(종신2종)에 가입했다. 약관은 '중대한 암'을 악성종양세포가 존재하고 주위 조직으로 침윤 · 파괴적 증식을 하는 악성종양으로 정하고, 진단확정은 병리 전문의의 조직검사 등을 기초로 하되 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에만 임상학적 진단을 인정한다고 정했다.
22004. 10. 우견갑골부 종양을 절제했고 조직검사상 복강외 데스모이드종이었다. 2006. 4. 17. 흉골 부위로 재발해 광범위 절제술을 받고 방사선치료를 받았다.
3대학병원 진단서는 '가슴(흉곽)의 결합조직 악성종양, 데스모이드 재발'(C49.3A)로, 주변조직 침윤 · 파괴적 특징이 있어 임상적으로 저도 섬유육종으로 간주해 치료하고 재발 가능성이 높아 악성으로 간주한다고 적었다.
4신청인이 중대한 암 보험금 80,000,000원을 청구하자, 보험사는 조직검사상 데스모이드종(M8821/1, D48.5 경계성 종양)이라며 경계성종양 보험금 6,000,000원만 지급했다. 신청인은 차액 74,000,000원을 요구했다.

1보험사 자문 결과도 데스모이드종은 병리학적으로 경계성 종양이지만 임상학적으로는 악성종양이고, 충분한 절제 뒤 재발한 경우라 악성으로 분류해야 한다는 의견이었다. 주치의도 재발 위험 때문에 방사선 치료 중이라고 했다.
2서울고등법원 2003나84240 판결은 약관상 암 판정에서 조직학적 소견을 1차로, 임상학적 진단을 보조로 인정한 취지 등을 종합하면 조직학상 악성이 아니더라도 임상학적으로 악성이면 약관상 '암'에 해당한다고 봤다.
3위원회는 신청인의 종양이 재발 · 침윤 파괴적 특징으로 저도 섬유육종으로 간주돼 악성종양으로 치료되고 C49.3A로 분류됐으며, 약관의 보장 제외 대상(전암병소 · 상피내암 등)에도 해당하지 않으므로 중대한 암 보험금을 지급해야 한다고 판단했다.
4이미 지급한 경계성종양 진단급여금 6,000,000원을 빼고 74,000,000원을 지급하도록 했다.

조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2006. 11. 15.까지 신청인에게 74,000,000원을 지급한다.

병리 진단(경계성)과 임상 진단(악성)이 갈리는 종양에서 위원회는 임상적 평가 · 치료 방식과 진단 코드를 근거로 중대한 암을 인정했다. 약관의 진단확정 조항 문언에 따라 결론이 달라질 수 있다.
재발 여부, 방사선 치료 등 악성에 준하는 치료를 받았는지, 주치의가 어떤 코드로 진단했는지가 판단 자료로 쓰였다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 당시 약관 기준 — 지금 약관은 문언이 다를 수 있다.