정신질환 자살 · 재해사망 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

이렇게 생긴다

• 우울증 · 불안장애로 정신과 치료를 받던 가족이 투신 · 목맴으로 숨졌는데, 보험사가 일반사망보험금만 주고 재해사망보험금은 "고의 자해"라며 거절한다.
• 유서를 남겼다, 방법을 미리 정했다, 전날까지 출근하고 대화도 평범했다, 환각 · 망상이 없었다 — 보험사가 이런 사정을 들어 자유로운 의사결정을 할 수 있었다고 본다.
• 생전에 정신과 진료 기록이 없는데, 업무 스트레스 끝에 숨져 근로복지공단은 업무상 재해로 인정했지만 보험금은 거절된다.
• 목격자 · 유서 없이 추락 · 열차 사고로 숨져, 사고인지 자살인지부터 다툰다.

어디서 갈리나

자살이면 재해사망보험금은 무조건 안 나오나?

아니다. 면책되는 자살은 자기 생명을 끊는다는 것을 의식하고 의도적으로 한 행위이고, 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망한 경우는 포함되지 않으며 그때는 우발적인 사고로서 재해가 된다는 것이 대법원의 기준이다. 부부싸움 중 극도의 흥분 · 공황 상태에서 베란다 밖으로 뛰어내린 사건이 그렇게 판단됐다(대법원 2006. 3. 10. 선고 2005다49713, 당시 약관 기준). 반대로 망상장애 상태의 자살로 인정하면서도 재해의 우발성 · 외래성이 없다며 일반사망보험금만 정당하다고 본 결정례도 있다(금융감독원 분쟁조정 제2000-21호, 당시 약관 기준). 현행 생명보험 표준약관은 심신상실 등의 상태에서 자신을 해쳐 사망하면 재해사망보험금을 지급한다고 적는다(제5조).

무엇으로 판단하나 — 진단과 의학적 견해

나이 · 성행, 정신질환의 발병 시기 · 경과 · 정도, 자살 무렵의 상태와 주위 상황, 동기 · 방법을 종합한다. 주요우울장애와 자살의 관련성은 의학적 판단 기준이 확립돼 있어 그런 상태에서 자살했다는 의학적 견해가 제출되면 법원이 함부로 부정할 수 없고, 감정 의견이 서로 모순되면 보완을 명하는 등 적극적으로 가려야 한다고 했다(대법원 2022. 11. 10. 선고 2022다241493). 주치의 · 금감원 자문의 · 보험사 1차 자문의가 모두 의사결정 불능으로 본 투신은 인정됐고(금융감독원 분쟁조정 제2016-21호), 양극성 정동장애로 재진단된 23세가 마지막 진료 두 달 뒤 숨진 사건도 주치의 의견 등으로 지급이 결정됐다(한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2016. 6.), 당시 약관 기준). 반면 경도~중등도 우울증에 주치의 소견이 없고 사망 직전까지 일상을 유지한 사건은 기각됐다(금융감독원 분쟁조정 제2021-19호 — 같은 결정의 제2021-17호 · 제2021-18호는 인용).

유서 · 계획적 방법 · 평소와 같은 하루는 심신상실을 부정하나?

최근 대법원은 그것만으로는 부족하다고 거듭 판단했다. 우울병 진단 · 치료 이력이 있고 증상과 자살의 관련성이 보이면 특정 시점의 행위로 섣불리 평가하지 말고 전체 경과를 봐야 한다며, 직전 통화와 자살 방식(대법원 2023. 5. 18. 선고 2022다238800), 유서(대법원 2024. 7. 25. 선고 2024다230329), 장소 · 방법을 미리 정하고 친구와 안부를 주고받은 점(대법원 2024. 5. 9. 선고 2021다297352)을 이유로 면책한 원심을 깼다. 반면 진단 당일 진단서를 거듭 요구하고 유서를 남긴 뒤 음독한 사건은 의사결정 불능으로 보기 어렵다고 했고(대법원 2011. 4. 28. 선고 2009다97772, 당시 약관 기준), 증상이 완화돼 소량 처방만 받던 중의 투신도 면책이 인정됐다(부산지방법원 2009. 1. 21. 선고 2008가합20129, 하급심 판결, 당시 약관 기준).

환각 · 망상이 없었거나 정신과 기록이 아예 없으면?

환각 · 망상 · 명정 상태가 아니었다는 사정만으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태가 아니라고 단정해서는 안 된다고 했다(대법원 2024. 5. 9. 선고 2022다216312 · 대법원 2025. 6. 12. 선고 2025다203058). 생전에 진단 · 치료를 받은 적이 없어도 자살에 이른 경위, 남긴 말 · 기록, 주변인 진술로 의학적 견해를 확인해 판단할 수 있다며, 극심한 업무 스트레스 끝에 숨지고 근로복지공단이 업무상 재해로 인정한 사건들을 다시 심리하게 했다(대법원 2024. 5. 9. 선고 2023다269597 · 대법원 2024. 5. 9. 선고 2021다297529).

"정신질환으로 인한 상해" 면책이 따로 있으면?

손해보험 상해 약관 중에는 자살과 별도로 "피보험자의 정신질환으로 인한 상해"를 면책으로 둔 것이 있다. 대법원은 이 조항이 유효하고, 정신질환으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사고가 났다면 그 조항으로 면책된다고 봤다(대법원 2015. 6. 23. 선고 2015다5378). 입원 중 정신병적 상태에서 병원 옥상에서 떨어진 사건도 "자살"은 아니지만 정신질환 면책에 해당한다며 기각됐다(금융감독원 분쟁조정 제2005-79호, 당시 약관 기준). 같은 사망이라도 내 약관에 이 조항이 있는지가 결론을 바꾼다.

사고인지 자살인지 모르면 누가 증명하나?

자살 면책은 보험사가 증명해야 한다. 유서 같은 객관적 물증이나, 일반인의 상식에서 자살이 아닐 가능성에 합리적 의심이 들지 않을 만큼 명백한 정황이 필요하다(대법원 2002. 3. 29. 선고 2001다49234 — 새벽 철로에서 열차에 치인 사건, 당시 약관 기준). 목격자 · 유서 없는 아파트 10층 추락은 전날 우울증 약을 처방받았다는 사실만으로는 자살 동기가 증명되지 않았다며 상해사망보험금이 지급됐다(금융감독원 분쟁조정 제2015-17호). 반대로 CCTV에 스스로 승강장 끝에서 뛰어내린 장면이 남고 열차가 들어오기까지 약 35초간 피할 기회가 있었던 열차 사고는 유서가 없어도 "고의로 자신을 해친 경우"로 봤다(한국소비자원 2018 서비스·집단 분쟁조정 사례집(2018) 사례 49).

내 서류에서 먼저 볼 것

1. 1약관의 "보험금을 지급하지 않는 사유" — 고의 자해 면책의 예외 문구("심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태" · "정신질환상태"), 자살과 별도의 "정신질환으로 인한 상해" 면책이 있는지
2. 2재해사망특약 · 상해사망 담보가 따로 있는지 — 일반사망보험금만 나왔다면 재해사망보험금과의 차액이 다툼 대상이다
3. 3정신건강의학과 진료기록 전체 — 진단명과 코드(F32 · F33 등), 중증도, 입원 권유, 자살 시도 · 자살사고 기록, 마지막 진료일
4. 4경찰 변사사건 내사 기록 · 시체검안서 — 사망 경위, 유서 여부, 가족 · 동료 진술
5. 5근로복지공단 업무상질병판정서 · 순직 결정 등 다른 기관의 판단과 사망 무렵의 문자 · 메모 · 주변인 진술 — 진료 기록이 없을 때 의학적 견해의 바탕이 된다

해결 순서

1. 1단계보험사에 부지급 · 일부지급 사유를 서면으로 받는다 — 근거가 된 약관 조항(면책 조항 · 재해분류표 · 보험금 지급사유)과 근거로 삼은 자료(경찰 기록 · 시체검안서 · 의료자문)까지. 생명보험 표준약관은 서류 접수 후 3영업일(조사 · 확인이 필요하면 10영업일), 질병 · 상해보험 표준약관은 3영업일 안에 지급하게 하고, 늦어질 것 같으면 사유와 지급예정일(원칙적으로 접수일부터 30영업일 안)을 알리게 한다(각 제8조).
2. 2단계주치의에게 소견서를 받는다 — 진단명과 중증도, 자살 무렵 상태(판단력 · 충동성), 자유로운 의사결정이 가능했는지에 대한 의견. 대법원은 이런 의학적 견해가 제출되면 함부로 부정할 수 없다고 했고(2022다241493), 진료 기록이 없으면 주변인 진술과 남긴 기록으로 의학적 견해를 확인할 수 있다고 했다(2023다269597).
3. 3단계사인 · 정신 상태 같은 의학적 판단이 맞서면 표준약관의 제3자 판정을 쓸 수 있다 — 보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 합의하지 못하면 함께 종합병원 소속 전문의를 제3자로 정해 그 의견에 따를 수 있고, 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 낸다(생명보험 · 질병 · 상해보험 표준약관 제4조 제9항). 회사 재심사(이의신청)는 법정 절차가 아니고 시효도 멈추지 않는다.
4. 4단계회사와 정리되지 않으면 금융감독원 분쟁조정이나 한국소비자원 중 한 곳에 낸다(같은 내용이면 사실상 한 곳이다 — 금감원에 이미 낸 사건은 소비자원이 받지 않는다, 소비자기본법 시행령 제28조). 금감원은 신청 30일 안에 합의가 없으면 위원회에 회부하고, 회부 뒤 60일 안에 조정안을 내며, 양쪽이 20일 안에 수락하면 재판상 화해가 된다(금소법 제36조 · 제39조). 일반금융소비자가 신청한 2천만원 이하 사건은 조정안 제시 전에 회사가 소송을 낼 수 없다(제42조).
5. 5단계소송에서는 진료기록감정 결과가 판단 자료가 됐다 — 대법원 2021다297352는 그 사건의 진료기록감정 결과를, 2022다216312는 별도 손해배상소송의 진료기록감정 결과를 들어 원심을 깼다. 공단 · 순직 심사나 행정소송을 기다리는 동안에도 보험금 시효는 따로 흐른다.
6. 6단계그래도 안 되면 법원 민사조정이나 소송으로 간다(3,000만원 이하 금전 청구는 소액사건). 보험금청구권은 3년이 지나면 소멸한다(상법 제662조) — 회사 재심사 · 민원은 시효를 멈추지 않지만 금감원 분쟁조정 신청(금소법 제40조) · 민사조정 · 소송은 시효를 중단시킨다.

자주 묻는 질문

Q. 가입 2년이 지났으면 자살해도 재해사망보험금이 나오나요?

현행 생명보험 표준약관은 보장개시일(부활 계약은 부활 청약일)부터 2년이 지난 뒤 자살하면 "재해 이외의 원인에 해당하는 사망보험금", 즉 일반사망보험금을 지급한다고 정한다. 재해사망보험금은 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였을 때의 문제다. 다만 옛 재해사망특약은 특약 자체의 문구에 따라 결론이 달랐으므로, 그 부분은 "사망보험금 기한 · 시효 분쟁" 유형에서 따로 본다.

Q. 정신과 진료를 받은 적이 없는데도 인정될 수 있나요?

대법원 2023다269597 · 2021다297529는 생전 진단 · 치료가 없었다는 이유만으로 배척하지 말고, 자살 경위 · 남긴 말과 기록 · 주변인 진술로 의학적 견해를 확인해 판단하라며 원심을 깼다. 두 사건 모두 업무 스트레스가 컸고 근로복지공단이 업무상 재해로 인정한 사정이 있었다. 다만 다시 심리하라는 판결이어서, 사망 무렵의 언행과 업무 · 생활 상황을 보여 줄 자료를 모으는 것이 출발점이다.

Q. 유서가 있으면 재해사망은 어렵나요?

유서만으로 결론이 나지 않았다. 대법원 2024다230329는 동거인이 숨진 다음 날 투신한 사건에서 유서 등을 이유로 심신상실을 부정한 원심을 깼고, 금감원 제2021-18호는 판단력이 크게 떨어져도 유서 작성은 가능하다고 봤다. 반대로 대법원 2009다97772는 진단 당일 유서를 남기고 음독한 사건에서 유서 내용과 당일 행적을 들어 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태로 보기 어렵다고 했다. 유서 내용과 진단 · 치료 경과가 함께 판단된다.

Q. 보험사가 의료자문 결과를 근거로 거절했어요.

금감원 제2016-21호는 보험사의 2차 자문(심신미약 가능성은 있으나 의사결정력 상실은 아님)보다 주치의 · 금감원 자문의 · 보험사 1차 자문의가 공통으로 의사결정 불능으로 본 점을 들어 지급을 결정했고, 제2021-18호도 금감원 자문과 상반된 보험사 자문의 소견을 그대로 받아들이기 어렵다고 했다. 반면 제2021-19호는 주치의 소견서가 없고 보험사 자문을 배척할 사정이 없다며 기각했다. 주치의 소견을 먼저 확보한다.

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