판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

갑상선 결절 고주파열치료는 수술이 아니다(2007년 위원회 판단) — 수술급여금 1회분만 준 처리 유지

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2007-22호2007. 04. 24

한 줄 결론기각 — 고주파열치료가 수술이 아니라는 이유로 (추가) 수술급여금을 지급하지 않은 보험회사의 조치가 부당하다고 할 수 없다.

실무 포인트이후 대법원은 수술 정의가 없는 약관에서 갑상선 결절 고주파 절제술도 수술로 볼 수 있다고 판단했다(2011다30147). 이 결정은 당시 의학 수준 · 약관 기준의 판단으로 읽어야 한다.

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쟁점

여성만성질환(비중독성 갑상선결절) 수술급여금 특약에서, 좌 · 우 갑상선 결절에 각각 받은 고주파열치료 2회가 약관상 수술인가. 보험회사는 고객 불만을 감안해 1회분만 지급했다.

사실관계

1신청인은 2006. 6. 17. 갑상선 초음파에서 다발성 갑상선결절 진단을 받고 같은 날 우측 결절에 에탄올 주입술을 받았다.
22006. 7. 24. 입원해 비중독성 갑상선결절 진단을 받고 같은 날 우측 결절, 7. 27. 좌측 결절에 각각 고주파열치료를 받은 뒤 7. 28. 퇴원했다. 진단서에는 결절이 아직 여러 개 있어 추가 치료가 필요하다고 적혔다.
3신청인은 고주파열치료 2회에 대한 수술급여금을 청구했다. 보험회사는 고주파열치료가 종양을 완전히 제거하지 못하는 중간적 치료라 수술과 같은 효과가 없지만, 고객 불만을 감안해 전체를 1회 절제술로 보아 1회분만 지급하겠다고 했다.

위원회의 판단

1약관 제15조 · <별표 7>은 기타 비중독성 갑상선종(E04)을 여성만성질환으로 분류하고, 제19조 제1항 제3호는 여성만성질환 치료를 직접 목적으로 수술을 받으면 수술급여금을 지급한다고 정한다. 약관에 수술의 정의는 없었다.
2수술의 일반적 의미는 "몸의 일부를 째거나 도려내거나 하여 병을 낫게 하는 외과적인 치료방법"이라고 봤다(제2006-27호 인용).
3고주파열치료는 초음파를 보며 바늘을 종양 안에 넣고 전류를 흘려 바늘 끝에 약 100도의 마찰열을 내 종양을 태워 크기를 줄이는 중간적 치료방법이어서 수술보다 의료적 처치에 가깝다고 했다.
4또 갑상선 종양에 고주파열치료를 쓰는 것은 당시 초기 단계로 국내 특정 병원에서만 시행되고 있어, 수술을 대신해 완치율이 높은 시술로 의학계에서 일반적으로 인정된다고 보기도 어렵다고 했다.

결론

기각 — 고주파열치료가 수술이 아니라는 이유로 (추가) 수술급여금을 지급하지 않은 보험회사의 조치가 부당하다고 할 수 없다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

이 결정 뒤 대법원은 수술 정의가 없는 약관에서 갑상선 결절 고주파 절제술도 수술로 볼 수 있다고 판단했다(2011다30147). 같은 시술이라도 약관 문언과 판단 시점의 의학 수준에 따라 결론이 달라진 대표 사례다.
"첨단 치료기법" 조항(수술분류표상 수술을 대신해 완치율이 높고 의학계에서 인정하는 기법)이 있는 약관이면 그 시술이 당시 의학계에서 인정되는지가 쟁점이 된다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

여성만성질환 보장 약관 제15조 제2항 · 제19조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호 · <별표 7> 여성만성질환분류표
금융분쟁조정위원회 2006. 5. 23. 제2006-27호 결정(사례집 인용)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2007-22호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.