본문으로 건너뛰기
손사인SONSAIN

직장 유암종 · 경계성종양 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

직장 신경내분비종양(유암종)은 한국표준질병사인분류(KCD) 판마다 분류가 바뀌었다 — 4차에서는 암(C20), 5~7차에서는 크기 1cm 미만 · 침범 없음 등은 경계성종양(D37), 8차(2021. 1.~)에서는 모두 암이다(금감원 분쟁해결기준). 그래서 같은 진단을 두고 보험사는 경계성종양 진단비만, 가입자는 일반암 진단비를 주장한다. 난소 경계형 종양 · 요로상피성 유두종 · 랑게르한스 세포조직구증처럼 분류가 바뀐 다른 종양도 같은 구조로 다퉈졌다.

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

핵심 정리

어디서 갈리나

  • 직장 유암종은 약관상 암인가?
  • 가입 시점과 진단 시점의 분류가 다르면 어느 쪽인가?
  • "개정 이후 추가되는 질병도 포함" 조항은 보장을 줄이나?
  • 보험사가 재감정을 요구하며 거절하면?

먼저 볼 서류

  • 병리결과지
  • 진단서의 질병코드가 C20인지 D37인지, 담당의가 어느 판 KCD로 붙였는지
  • 가입일과 약관의 암 · 경계성종양 정의

첫 단계

보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다

판례 · 분쟁조정 14건은 어떻게 끝났나

받았다 — 지급 10대법원이 청구인 쪽으로 돌려보냄 1못 받았다 — 거절 1

공개된 판결 · 결정만 센 것이라 승률이 아닙니다. 아래 사건을 눌러 그 사건의 판단 이유를 확인하세요.

이렇게 생긴다

  • 대장내시경으로 1cm 미만 직장 종양을 떼어 낸 뒤 병리결과지에 신경내분비종양(NET) · 유암종으로 나오고, 진단서 코드가 C20 또는 D37로 갈린다.
  • 보험사가 경계성종양으로 보아 일부만 지급하거나, 제3 의료기관 재감정을 요구하며 지급을 미룬다.
  • 오래전 가입한 계약인데 보험사가 진단 시점의 분류표를 적용해 경계성종양 금액만 준다.
  • 소비자원이 분석한 2018~2020년 암보험 피해구제에서 대장암 123건 중 88건이 신경내분비종양 분쟁이었다(한국소비자원 보도자료, 2021. 4. 6.).
  • 경계성종양 보험금을 받은 뒤 같은 병변이 암으로 재진단되거나, KCD 개정으로 코드가 암으로 바뀐다.

어디서 갈리나

직장 유암종은 약관상 암인가?
대법원은 1cm 미만 직장 유암종에 대해 약관의 암 정의가 다의적이면 작성자 불이익 원칙에 따라 암으로 인정해야 한다며 원심을 파기했고(대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828), 같은 날 직장 신경내분비종양을 KCD 6차 기준 소화기관 악성신생물로 본 원심을 확정했다(대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다285109). 그보다 앞서 직장유암종을 약관의 암으로 본 원심을 정당하다고 한 판결도 있다(대법원 2012. 5. 24. 선고 2011다13968, 13975).
가입 시점과 진단 시점의 분류가 다르면 어느 쪽인가?
금감원 분쟁해결기준은 2020. 4. 1. 이전 약관은 가입 시 KCD와 진단 시 KCD 중 어느 하나라도 암이면 지급 대상이고, 그 이후 계약은 진단 당시 KCD로 판단한다고 정리했다. 1995 · 2000년 가입 계약에 현재 분류표를 적용해 경계성종양 40% · 20%만 준 사안에서 소비자분쟁조정위원회는 가입 당시 약관 · 분류표로 판단해 차액 1,652만 원 지급을 결정했다(한국소비자원 보도자료, 2016. 11. 14.).
"개정 이후 추가되는 질병도 포함" 조항은 보장을 줄이나?
넓히는 방향으로만 읽혔다. 계약 당시 4차 분류에서 악성(C56)이던 난소 경계형 종양은 5차에서 경계성으로 바뀌어도 암 진단자금 대상이라고 봤고(금융감독원 분쟁조정 제2012-14호), 경계성(D76.0)으로 보험금을 받은 뒤 6차 개정으로 악성(C96)이 된 랑게르한스 세포조직구증은 그 조항으로 소아암 진단급여금을 인정하되 이미 받은 경계성 금액을 뺐다(금융감독원 분쟁조정 제2011-35호, 당시 약관 기준). 판단 시점 조항 없이 제5차 KCD로 경계성종양을 정한 2009년 가입 특약에서는 8차에서 양성이 된 요로상피성 유두종도 부지급이 부당하다고 봤고 보험사가 받아들여 지급했다(금융감독원 분쟁조정사례, 2026. 1.).
보험사가 재감정을 요구하며 거절하면?
직장 신경내분비종양(C20) 진단에 제3의료기관 재감정을 요구하며 거절한 사안에서, 소비자분쟁조정위원회는 6 · 7차 KCD상 악성 신생물로 충분히 해석할 수 있고 약관의 암 범위가 명백하지 않으면 소비자에게 유리하게 해석해야 하며, 2019년 WHO 소화기계 종양 분류도 암으로 인정했다며 암보험금 8,170만 원 지급을 결정했다(한국소비자원 보도자료, 2020. 3. 27.).
CI 중대한 암 · 소아암처럼 정의가 따로 있으면?
정의 문언을 어떻게 읽느냐로 갈렸다. CI보험의 "침윤파괴적 증식" 정의는 진단 시점에 실제 침윤이 확인돼야 한다는 추가 요건이 아니라며 직장 신경내분비종양을 중대한 암으로 인정했다(금융감독원 분쟁조정 제2018-2호). 반면 다발성 소아암처럼 코드를 열거한 분류표에 없는 혈구탐식성 림프조직구증(D76.1)은 항암치료를 받아도 대상이 아니라고 봤다 — 일반암 진단급여금은 이미 지급된 사안이다(금융감독원 분쟁조정 제2011-46호).

내 서류에서 먼저 볼 것

  1. 1병리결과지 — 종양 크기, 등급(Grade), 침윤 깊이, 행동양식 코드(/1 경계성 · /3 악성)
  2. 2진단서의 질병코드가 C20인지 D37인지, 담당의가 어느 판 KCD로 붙였는지
  3. 3가입일과 약관의 암 · 경계성종양 정의 — 인용한 KCD 차수, "진단 당시 분류로 판단" 같은 문구
  4. 4CI · 소아암 특약이면 그 특약의 정의 문언과 분류표 코드 목록
  5. 5이미 받은 경계성종양 · 소액암 보험금 내역(차액 청구 때 공제된다)

해결 순서

  1. 1단계보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다 — 근거가 된 약관 조항, 근거로 삼은 검사 결과, 의료자문을 했다면 그 자문 내용까지. 표준약관상 지급기일은 서류 접수일부터 3영업일이고, 조사가 필요하면 사유와 지급예정일(원칙적으로 접수일부터 30영업일 안)을 알려야 한다(질병 · 상해보험 표준약관 제8조).
  2. 2단계병리결과지 사본을 받아 담당의에게 질병코드의 근거(어느 KCD 판, 행동양식 코드)를 확인하고, 가입 당시 약관 · 분류표를 보험사에 요청해 판단 시점 조항을 대조한다.
  3. 3단계경계성종양 보험금을 받은 뒤 같은 병변이 암으로 재진단됐다면, 소비자원 조정결정은 시효를 재진단 때부터 봤다(2022. 10.) — 날짜를 함께 정리한다. 보험금청구권 시효는 3년이다(상법 제662조).
  4. 4단계의학적 판단이 맞서면 표준약관의 제3자 판정을 요구할 수 있다 — 보험수익자와 회사가 함께 정한 종합병원 소속 전문의의 의견에 따르고, 판정에 드는 의료비용은 회사가 낸다(질병 · 상해보험 표준약관 제4조 제9항). 회사 재심사(이의신청)는 법정 절차가 아니고 시효도 멈추지 않는다.
  5. 5단계회사와 정리되지 않으면 금융감독원 분쟁조정이나 한국소비자원 중 한 곳에 낸다(같은 내용을 두 곳에서 동시에 진행할 수 없다). 금감원은 신청 30일 안에 합의가 없으면 위원회에 회부하고, 회부 뒤 60일 안에 조정안을 내며, 양쪽이 20일 안에 수락하면 재판상 화해가 된다(금소법 제36조 · 제39조). 청구액 2천만원 이하는 조정안 제시 전에 회사가 소송을 낼 수 없다(제42조).
  6. 6단계그래도 안 되면 법원 민사조정이나 소송으로 간다(3,000만원 이하 금전 청구는 소액사건). 보험금청구권은 3년이 지나면 소멸한다(상법 제662조) — 회사 재심사 · 민원은 시효를 멈추지 않지만 금감원 분쟁조정 신청(금소법 제40조) · 민사조정 · 소송은 시효를 중단시킨다.

직장 유암종 · 경계성종양 분쟁 — 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

사건별 결과

함께 보는 사건 2건

자주 묻는 질문

Q. 직장 유암종이 1cm 미만이면 경계성종양 아닌가요?
KCD 5~7차에서는 1cm 미만 · 침범 없음 등이 경계성종양(D37)이었지만, 4차와 8차(2021. 1.~)에서는 암(C20)이다. 대법원은 약관의 암 정의가 다의적이면 작성자 불이익 원칙으로 암으로 인정해야 한다고 했고(2017다256828), 금감원 기준은 2020. 4. 1. 이전 약관이면 가입 시와 진단 시 분류 중 하나라도 암이면 지급 대상이라고 정리했다. 크기보다 내 약관의 정의 조항과 가입일이 먼저다.
Q. 2020년 4월 이후 가입했으면 어떻게 보나요?
금감원 분쟁해결기준은 2020. 4. 1. 이후 계약은 진단 당시 KCD로 판단한다고 정리했다(소비자원 안내는 "2021년 이후 가입 계약은 진단 시점 KCD"로 적었다). 같은 기준에서 직장 신경내분비종양은 8차(2021. 1.~)부터 모두 암(C20)으로 분류된다고 했다. 그래서 진단 날짜가 어느 판 KCD 시기에 걸리는지, 약관이 판단 시점을 어떻게 적었는지를 함께 확인해야 한다.
Q. 경계성으로 받았는데 나중에 암으로 진단이 바뀌었어요.
2012년 D44.7로 경계성 보험금을 받은 뒤 2020년 같은 병변이 C75.5 암으로 재진단된 사안에서, 소비자분쟁조정위원회는 재진단 때 비로소 암 발병을 알 수 있었다며 시효가 지나지 않았다고 보고 차액 972만 원 지급을 결정했다. KCD 개정으로 코드가 악성으로 바뀐 랑게르한스 세포조직구증도 이미 받은 경계성 금액을 빼고 소아암 진단급여금을 인정했다. 두 경우 모두 기지급금은 공제됐다.
Q. 보험사가 제3 의료기관 재감정을 받아 오라고 해요.
소비자원은 직장 신경내분비종양(C20) 진단에 재감정을 요구하며 거절한 사안에서 KCD · WHO 분류와 작성자 불이익 원칙으로 8,170만 원 지급을 결정했고, 재감정 요구로 거절하던 관행에 제동을 건 결정이라고 설명했다. 표준약관의 제3자 판정은 회사 혼자 고르는 것이 아니라 양측이 함께 정한 종합병원 전문의의 판정이고 비용은 회사가 낸다는 점도 함께 본다.

이어서 볼 것

이 주제를 한 번에 정리한 글제자리암 · 경계성종양 · 유사암 · 소액암 · 고액암 뜻과 차이코드 범위 · 종류 · 진단비가 다른 이유이 주제를 한 번에 정리한 글갑상선암 · 유사암(소액암) 진단비약관의 암 · 유사암 정의, 병리 진단확정, 전이암 · 재발암, 90일 면책 · 감액기간, 청구 서류이 주제를 한 번에 정리한 글진단서 코드와 조직검사 결과지가 다를 때무엇이 기준인지, 결과지 발급 · 의료자문 · 재판독이 주제를 한 번에 정리한 글암 진단비 약관 비교유사암 범위 · 1년 감액 · 재진단암 · 고액암, 보험사마다 다른 것

진단비 · 질병 분쟁 — 다른 유형

판례 · 분쟁조정은 한 사건의 결론입니다. 내 약관 문구와 진단 · 사고 경위가 어디서 다른지, 손해사정 실무자 · 수험생이 모인 게시판에 물어보세요.

익명으로 올라갑니다 · 로그인은 올릴 때 한 번(카카오 · 네이버)

현업 · 합격생이 답하고, 답이 달리면 알림으로 알려 드립니다.다른 질문 둘러보기 →

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.