KCD 개정으로 '암'이 '경계성종양'이 됐다며 암보험금 삭감 — 가입 시점 기준 암이면 지급, 진단 시점에 새로 암이 된 것도 지급(2021년 이후 가입은 진단 시점)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 피해구제 사례(2023)2023. 03. 14

한 줄 결론소비자원 안내(소비자 쪽) — 가입 시점 또는 진단 시점 KCD 기준으로 암이면 암보험금을 받을 수 있다. 2021년 이후 가입 계약은 진단 시점 기준이다.

실무 포인트KCD 개정으로 분류가 바뀐 종양은 가입 시기에 따라 판단 기준이 달라진다. 2021년 전 가입 계약은 가입 시점 기준과 진단 시점 기준 중 암으로 분류되는 쪽으로 볼 여지가 있다는 안내다.

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쟁점

병원에서 암으로 진단받았는데, 보험사가 최근 개정된 한국표준질병사인분류(KCD) 기준상 경계성종양이라며 암보험금을 삭감 지급한 것이 적절한가. 어느 시점의 KCD를 적용하는가.

1가입 시점의 KCD 기준상 암으로 분류된다면 약관 작성자불이익의 원칙에 따라 가입 당시 고시된 기준으로 판단해야 하므로 암보험금 지급이 가능하다고 했다(대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결 등 참조).
2반대로 진단 시점 기준으로 암으로 분류되는 경우에도, 약관이 '개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 추가로 암으로 분류하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함'한다고 정하고 있어 새로 암으로 분류된 질병도 보상이 가능하다고 했다.
3다만 2021년 이후 가입한 계약은 진단 시점 기준 KCD를 따르도록 약관이 개정됐으므로 가입한 약관을 확인하라고 했다.

소비자원 안내(소비자 쪽) — 가입 시점 또는 진단 시점 KCD 기준으로 암이면 암보험금을 받을 수 있다. 2021년 이후 가입 계약은 진단 시점 기준이다.

KCD 개정(예: 경계성 ↔ 악성 재분류)이 있었던 종양은 가입 연도와 약관의 KCD 적용 조항을 먼저 확인할 필요가 있다.
피해구제 사례는 소비자원이 개별 상담 · 피해구제 사례를 질의응답으로 안내한 것이라 법원 판결과 효력이 다르다. 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.