진단비 약관 해석 판례 — 작성자 불이익 · 객관적 해석 · 개별약정 · KCD 정의 · 차수 적용 시점 법리

일반인용 가이드는 "결과지의 이 표현이면 어느 칸으로 가나"를 설명한다. 이 노트는 그 결론을 떠받치는 법리 문장 — 대법원이 실제로 쓴 문장 — 을 모았다. 의견서 · 손해사정서 · 이의 신청서에서 "왜 그렇게 읽어야 하는가"를 쓸 때, 결론보다 먼저 필요한 것은 판결의 공식이다.

이 노트의 판결 문장은 판결요지 · 판시사항 · 이유에서 그대로 옮긴 것이고, 따옴표 밖의 정리는 그 문장을 실무 순서로 묶은 것이다. 결론은 모두 "그 사건의 약관 문언과 사실관계" 기준이다. 같은 법리라도 약관 문언이 다르면 결론이 달라진다 — 그래서 절마다 "내 사건 약관에서 확인할 문구"를 체크포인트로 붙였다. 금감원 분쟁조정위원회 결정은 조정안이라 판결과 효력이 다르고, 비슷한 사건을 볼 때의 참고선이다.

읽는 순서는 실무 순서와 같다. ① 해석의 공식(약관법 제5조와 대법원의 2단계) → ② 2단계로 넘어가지 않는 경우(일의적 해석) → ③ "다의적"을 세운 판결의 구조 → ④ 약관이 KCD를 끌어다 쓴 정의와, 정의가 없는 말의 해석 → ⑤ 개별약정 → ⑥ KCD 차수 적용 시점 → ⑦ 분쟁조정 · 하급심에서 갈린 지점 → ⑧ 의견서 체크포인트.

법리 한 줄: 먼저 객관적 · 획일적으로 해석하고, 그 뒤에도 뜻이 명백하지 않을 때만 고객에게 유리하게 해석한다. 작성자 불이익은 해석의 출발점이 아니라 마지막 단계다.

조문. 약관의 규제에 관한 법률 제5조 ① "약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니 된다." ② "약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다."

판결 원문(대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결요지 [1]): "약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다."

문장이 조금씩 더해졌다. 2018년 판결(대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828)은 보험약관에 대해 "평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다"는 구절을 쓰고, 2025년 원발부위 판결(대법원 2025. 4. 3. 선고 2023다245058)은 "보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적으로 해석하여야 한다"로 쓴다. "보험단체 전체"는 한 사람에게 유리한 해석이 같은 약관을 쓴 다른 계약자 전체의 보험료로 돌아간다는 관점이다 — 보험사 쪽 의견서가 이 구절을 근거로 "넓혀 읽으면 안 된다"를 쓰는 경우가 많으니, 반대쪽은 2단계 요건(객관적으로 다의적 + 각 해석의 합리성)을 정면으로 세워야 한다.

• 1단계 — 문언 · 목적 · 취지 · 체계를 평균적 고객 기준으로(당사자 개인의 의사는 참작하지 않음)
• 2단계 요건 — ① 객관적으로 다의적 ② 각각의 해석이 합리성 있음 ③ 그래서 뜻이 명백하지 않음
• 효과 — 고객에게 유리한 해석(약관법 제5조 제2항)
• 의견서에는 1단계를 건너뛰고 "작성자 불이익"만 쓰지 않는다 — 판결은 1단계 검토 뒤에만 2단계로 간다

법리 한 줄: 1단계 해석으로 뜻이 하나로 정해지면 고객에게 유리하게 "제한 해석할 여지가 없다". 작성자 불이익 주장이 막히는 가장 흔한 이유다.

판결 원문(대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결요지 [1]): "당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 그 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 그 약관 조항을 고객에게 유리하게 제한 해석할 여지가 없다."

진단비에 적용된 판결 ① — 대법원 2018. 6. 28. 선고 2018다203395. 약관은 암의 진단확정을 병리 전문의사의 조직검사 등 현미경 소견으로 하고, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때만 임상학적 진단을 인정했다. 종양이 임상적으로는 악성에 준하지만 병리학적으로는 양성인 사안에서, 대법원은 "위 약관 조항 문언의 객관적 의미를 ‘병리학적으로 양성 종양이 명백하더라도 실질적으로 악성 종양에 준하는 것으로 볼 수 있는 경우’까지 보험금 지급사유에 포함하는 것으로 해석하기 어려우므로" 작성자 불이익이 적용되지 않는다고 본 원심을 유지했다. 원심이 정리한 구조 — 병리 진단이 원칙, 임상 진단은 "가능하지 않을 때"의 예외적 · 보충적 지급사유 — 가 그대로 받아들여졌다.

진단비에 적용된 판결 ② — 대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538. 약관이 일반 암(기타피부암 · 갑상선암 제외)의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 하도록 정했는데 고액암 조항에는 그 문구가 따로 없었다. 대법원은 약관의 내용 · 체계와 "그보다 더 고액의 보험금이 지급되는 고액암의 경우에는 그러한 진단확정을 요구하지 않는다고 보는 것은 타당하지 않은 점" 등을 들어 "고액암의 진단확정 역시 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여야만" 지급사유가 된다고 봤다. 어느 조항에 문구가 "없다"는 것만으로 다의성이 생기지 않고, 체계 해석으로 빈칸이 채워질 수 있다는 판결이다.

• 체크 — 상대방이 "일의적"이라고 주장하면, 그 근거가 문언인지 체계인지 목적인지 나눠 반박한다
• 체크 — 같은 약관의 다른 조항(정의 · 별표 · 다른 특약)이 같은 말을 어떻게 쓰는지 대조한다(체계 해석은 양쪽 모두 쓴다)
• 체크 — "의학적으로는 악성에 준한다"는 의견만으로는 병리 기준 약관을 넘지 못한 판결이 있다(2018다203395)

법리 한 줄: 약관이 KCD의 분류기준과 용어를 끌어다 정의했다면, 그 분류기준 · 용어에 충실한 해석이 의료계 다수 견해와 달라도 "합리성 있는 또 하나의 해석"이 된다. 두 해석이 모두 합리적이면 다의적이다.

판결 원문(대법원 2009다60305 판결요지 [2], 대장 점막내암): 약관이 3차 KCD 기본분류상 악성 신생물을 암, 상피내 신생물을 상피내암으로 정의한 사안에서 "국내 의료계의 다수가 피보험자의 질병인 ‘구불결장의 점막고유층에 국한된 관상선종’을 상피내 암종으로 분류할 수 있다는 견해를 취하고 있지만, 위 약관에서 보험사고 내지 보험금 지급액의 범위를 정하는 기준으로 규정한 한국표준질병사인분류의 분류기준과 그 용어에 충실하게 피보험자의 질병과 같은 점막내 암종을 상피내암이 아니라 암으로 보는 해석이 가능하고 그 객관성과 합리성도 인정되므로" 다의적이라고 보고, 상피내암에는 점막내 암종을 제외한 상피내 암종만 해당한다고 제한 해석했다. 같은 해석이 대법원 2010다71158 · 2010다93011 · 2011다1118 에서 이어졌다.

판결 원문(대법원 2017다256828 판결요지 [2], 1cm 미만 직장 유암종): 병리학회 분류("/1" 경계성)에 대해 "그 합리성을 섣불리 부정할 수 없으므로, 이를 전제로 보험약관에서 정한 ‘암’을 해석하는 것도 객관성과 합리성이 있으나, 위 보험약관은 ‘암’의 의미에 관하여 제3차 개정 한국표준질병·사인분류의 분류기준과 그 용어만을 인용하고 있고" 그 기준에 충실하면 악성 신생물로 보는 해석도 합리적이므로 다의적이라고 보아, 원심(암 아님)을 파기했다. 대법원 2017다285109 는 6차 KCD를 기준으로 삼은 약관에서 같은 결론을 냈고, 대법원 2011다13968 은 수술 담당 의사가 직장유암종으로 진단한 질병을 암으로 본 원심을 수긍했다.

2017다256828 의 이유에는 실무에서 자주 놓치는 두 가지가 함께 적혀 있다. 첫째, 진료기록감정촉탁 결과는 "경계성 종양으로 분류하는 것이 타당하다"였지만 대법원은 감정 의견이 아니라 약관 해석으로 결론을 냈다. 둘째, 법원이 인정한 사정 가운데 "질병코드지침서의 내용이 한국표준질병·사인분류와 상충될 때에는, 한국표준질병·사인분류가 우선 적용되고"라는 대목이 있다 — 코딩지침서만으로 분류를 바꾸는 주장은 약관이 인용한 KCD 앞에서 약하다.

• 구조 — (가) 상대방 해석(의학계 다수 · 병리학회 기준)도 합리적임을 인정 → (나) 약관이 인용한 KCD 차수의 분류기준 · 용어에 충실한 해석도 합리적 → (다) 둘 다 합리적이므로 다의적 → (라) 고객 유리
• 의견서에 "보험사 해석은 틀렸다"고 쓰지 않는다 — 판결은 상대 해석의 합리성을 인정한 뒤 다의성을 세웠다
• 감정 결과가 불리해도, 쟁점이 "약관상 암인가"이면 해석 문제로 돌려 다툴 수 있는지 먼저 본다

법리 한 줄: KCD를 인용한 정의는 KCD의 분류기준과 용어대로 읽는다. 정의가 없는 말은 평균적 고객의 이해 기준으로 넓게 읽힐 여지가 있고, 그래도 불명확하면 체결 경위와 실무처리 관행까지 참작한다.

KCD 항목군 · 세분류(대법원 2015. 5. 28. 선고 2012다50087): 특약의 "9대질환 중 당뇨병"에 대해 "‘9대질환 중 당뇨병’에는 한국표준질병사인분류의 ‘당뇨병(E10-E14)’이라는 항목군에 속하는 세분류 단위에 기재된 질병도 포함된다고 보아야 하고"라며, 4 · 5단위에 있는 당뇨망막병증 레이저 광응고술을 수술급여금 대상으로 봤다. 뇌혈관질환(I60~I69) · 허혈성심장질환(I20~I25)처럼 항목군으로 정의된 담보에서 하위 코드가 들어가는지 다툴 때 쓰는 문장이다.

정의 없는 "수술"(대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147): 약관이 "수술비 지급대상이 되는 수술을 의료 기계를 사용하여 신체의 일부를 절단하거나 절제하는 외과적 치료방법으로 제한하고 있지 않고" 고주파 절제술도 "넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분히 있으므로" 수술에 해당하고, 그 해석이 작성자 불이익 원칙에도 부합한다고 했다. 대법원 2010다28208 은 암 수술급여 약관이 수술을 "의료계에서 표준적으로 인정되는 수술이라고 제한하고 있지 않고" 의미를 명확히 제한하지 않았다며 폐 색전술을 수술로 봤다 — 이 판결은 보험사가 같은 치료에 대해 3년 3개월 동안 19회 수술급여금을 지급해 온 사정도 함께 들었다.

불명확할 때 참작하는 사정(대법원 2008. 11. 13. 선고 2007다19624 판결요지 [2]): "보험증권이나 약관의 내용이 명확하지 않은 경우에는 이에 더하여 당사자가 보험계약을 체결하게 된 경위와 과정, 동일한 종류의 보험계약에 관한 보험회사의 실무처리 관행 등 여러 사정을 참작하여 결정하여야 하고". 같은 치료를 전에 지급한 기록 · 회사의 지급 관행 자료는 해석 자료가 될 수 있다는 근거다. 다만 대법원 2010다40543 은 회사가 4회 수술비를 지급한 사실만으로 앞으로의 같은 수술비 지급의무를 승인했다거나 금반언에 해당한다고 볼 수 없다는 원심을 유지했다 — 지급 이력은 해석 자료이지 그 자체로 약속은 아니다.

"직접"이라는 말의 해석은 진단확정 · 직접치료 노트(같은 시리즈 ③)에서 다룬다(대법원 2010다40543 — "직접"은 "암"이 아니라 "암의 치료"를 수식하고, 그 뜻이 명백하다고 보기 어렵다).

법리 한 줄: 약관과 다르게 합의했다면 그 합의가 앞선다. 다만 다른 내용을 계약 내용으로 주장하는 쪽이 그 합의를 증명해야 하고, 모집인의 말이 곧 보험자와의 합의가 되지는 않는다.

조문. 약관법 제4조 "약관에서 정하고 있는 사항에 관하여 사업자와 고객이 약관의 내용과 다르게 합의한 사항이 있을 때에는 그 합의 사항은 약관보다 우선한다."

판결 원문(대법원 2015. 11. 17. 선고 2014다81542 판결요지 [1]): 설명의무 위반으로 일부 조항이 빠진 뒤 "나머지 부분만으로 보험계약이 유효하게 존속하는 경우에 보험계약의 내용은 나머지 부분의 보험약관에 대한 해석을 통하여 확정되어야 하고, 만일 보험계약자가 확정된 보험계약의 내용과 다른 내용을 보험계약의 내용으로 주장하려면 보험자와 사이에 다른 내용을 보험계약의 내용으로 하기로 하는 합의가 있었다는 사실을 증명하여야 한다(약관규제법 제4조)."

모집인의 권한(대법원 2006. 6. 30. 선고 2006다19672): 구 보험업법상 보험모집인은 "보험자를 대리하여 보험계약을 체결할 권한이 없고 보험계약자 또는 피보험자가 보험자에 대하여 하는 고지나 통지를 수령할 권한도 없으므로" 모집인이 안 사실을 곧 보험자가 안 것으로 볼 수 없다고 했다. 진단비 사건에서 "설계사가 갑상선암도 일반암으로 나온다고 했다"는 주장은 개별약정으로 세우기 어렵고, 대개 설명의무 위반(조항 배제) 또는 손해배상의 문제로 옮겨 간다 — 설명의무 노트(같은 시리즈 ②) 참고.

• 체크 — 증권 · 청약서 · 특약 신청서에 약관과 다른 문구가 "보험자 명의로" 적혀 있는가(개별약정의 가장 강한 자료)
• 체크 — 설계사 녹취 · 문자만 있다면 개별약정보다 설명의무 위반 · 손해배상 구성이 맞는지 먼저 검토
• 체크 — 개별약정 주장은 계약자 쪽 증명이다(2014다81542). 설명의무 면제 사정은 회사 쪽 증명이다(설명의무 노트)

법리 한 줄: "제○차 KCD 중 다음 질병 + 이후 개정에서 추가로 해당하는 질병도 포함" 구조의 약관은 계약 당시 차수로 범위를 정하고, 진단확정 시점의 최신 차수가 새로 넣은 것만 더한다. 개정으로 빠진 것은 빠지지 않는다.

판결 원문(대법원 2017다256828 이유 3 가 1)): 약관이 3차 KCD를 따르고 4차 개정 이후 추가로 암으로 분류되는 질병도 포함한다고 정한 데 대해 "이러한 약관규정의 취지는 보험계약 체결 당시 고시된 한국표준질병·사인분류에 따라 ‘암’에 해당하는지를 정하되, 보험계약 체결 당시에는 악성 신생물로 보지 않던 것이라도 보험사고의 발생 시점, 즉 해당 질병의 진단확정 시를 기준으로 가장 최근에 개정·고시된 한국표준질병·사인분류에서 새롭게 악성 신생물로 포함하면, 이를 악성 신생물로 보아 보험금을 지급하겠다는 의미로 보아야 한다."

분쟁조정이 같은 선에 섰다. 제2012-14호 — 약관(결정문에 옮겨진 원문)은 암을 "제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병"으로 정의하고 별표 단서에 "제5차 개정이후 … 상기 질병이외에 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함"한다고 적었다. 4차에서 악성이던 난소 경계형 종양이 진단 당시 5차에서 경계성으로 바뀌었지만, 위원회는 단서가 범위를 넓히는 방향만 예정했고 축소 문언이 없다며 암 진단자금을 인정했다. 제2019-5호도 계약 당시 4차에서 악성이던 종양은 이후 개정으로 상피내로 바뀌어도 약관상 암이라고 봤다.

반대 방향 — 계약 뒤 개정으로 "암이 된" 경우. 제2011-35호는 경계성종양(D76.0) 보험금을 받은 랑게르한스 세포조직구증이 6차 개정으로 악성(C96)이 된 뒤의 진단에 대해, 개정 포함 단서가 개정 전 발생한 질병의 코드 변경에도 적용되는지 명확하지 않다며 작성자 불이익으로 다발성 소아암 진단급여금을 인정했다(이미 받은 경계성 보험금은 공제). 반면 제2011-46호는 분류표에 없는 코드(D76.1)가 개정 뒤에도 유지된 질병을 소아암으로 보지 않았다 — 단서는 "개정 KCD가 실제로 그 칸에 넣은 것"만 끌어온다.

현행 표준약관도 같은 구조를 쓴다. 생명보험 표준약관 재해분류표 주석은 "( ) 안은 제8차 개정 한국표준질병ㆍ사인분류(통계청고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행)상의 분류번호이며, 제9차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위 1 및 2의 각 호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함되는 것으로 합니다"라고 적는다. 진단비 별표도 회사 약관마다 같은 틀의 단서를 두는 경우가 많으므로, 별표 머리와 단서의 차수 숫자를 먼저 옮겨 적는다.

• 문구 ① "제○차 KCD 중 다음 질병" + "이후 추가 포함" 단서 → 계약 차수 기준 + 개정 확대분 더함(2017다256828 · 제2012-14호)
• 문구 ② 단서는 있는데 "추가"인지 "변경"인지 불분명 → 개정 전 진단의 코드 변경에도 적용되는지 다툼, 작성자 불이익으로 인정한 결정례(제2011-35호)
• 문구 ③ 차수를 적지 않고 "KCD상 악성신생물"만 → 직접 판단한 대법원 판결은 사이트 DB에서 찾지 못했다. 정의 조항 · 별표 · 부칙을 다 읽고 1단계 해석부터 다시 한다
• 공통 — 진단서 코드는 발급 당시 차수로 적힌다. 약관 차수와 진단서 차수가 다르면, 결과지의 형태분류(/1 · /2 · /3)를 약관 차수의 분류기준에 다시 대입한다

같은 법리 공식을 쓰고도 결론이 달라진 사건을 나란히 놓으면, 무엇이 결론을 갈랐는지 보인다. 대부분 "약관 문언에 무엇이 열거돼 있었나"였다.

세침(미세침흡인)검사 결과일이 진단확정일인가 — 제2010-55호는 약관이 미세침흡인검사를 조직 · 혈액검사와 같은 진단 방법으로 명시했고 결과에 의심 표현도 없어 세침 결과 보고일을 확정일로 봤다(보험사 쪽). 제2011-39호는 약관에 미세침흡인검사가 없고 결과도 의증이어서, 작성자 불이익으로 수술 조직검사일을 확정일로 봤다(신청인 쪽). 같은 갑상선, 같은 쟁점에서 열거 방법 하나가 결론을 바꿨다.

대법원과 원심이 갈린 지점 — 2017다256828 은 원심이 병리학회 기준(경계성)을 따른 것을 파기했고, 2018다203395 는 원심이 병리 기준 약관을 일의적으로 읽은 것을 유지했다. 차이는 약관이 "분류기준(KCD)"을 인용했는지(다의성 인정), "진단 방법(병리 원칙 · 임상 보충)"을 정했는지(일의성 인정)였다.

수술 정의 — 2011다30147 · 2010다28208 은 약관이 수술의 의미를 제한하지 않았다는 점이 결론의 축이었다. 약관이 수술을 따로 정의하고 일부 처치를 제외한다고 열거했다면 같은 논리가 그대로 서지 않는다 — 판결의 전제가 된 문언이 내 약관에도 있는지 먼저 대조한다.

해석 쟁점을 쓸 때는 "결론 → 근거" 순서보다 "문언 → 1단계 해석 → 2단계 요건 → 결론" 순서가 판결의 구조와 맞고, 상대방 반론을 미리 막는다.

• ① 다툼이 되는 조항 원문을 그대로 옮긴다(정의 조항 · 별표 머리 · 단서 · 진단확정 조항 · 지급사유 조항)
• ② 계약일 · 약관 판(판매 시기) · 별표가 인용한 KCD 차수를 적는다
• ③ 결과지의 형태분류 · 진단서 코드 · 발급 당시 KCD 차수를 적는다
• ④ 1단계 — 문언 · 체계 · 목적으로 읽은 결과. 상대방 해석도 합리적이라면 그 근거를 함께 적는다
• ⑤ 2단계 — 두 해석이 각각 합리적이어서 뜻이 명백하지 않다는 점, 그래서 약관법 제5조 제2항이 적용된다는 점
• ⑥ 같은 구조의 대법원 판결(2009다60305 · 2017다256828 · 2011다30147)과 반대 판결(2007다5120 · 2018다203395 · 2020다234538)을 함께 적어 차이를 짚는다
• ⑦ 지급 이력 · 회사 실무 관행 자료가 있으면 2007다19624 [2]의 참작 사정으로 붙인다
• ⑧ 결론은 "~로 해석할 여지가 있다", "~로 본 판결이 있다"로 — 개별 사안의 지급 여부를 단정하지 않는다