랑게르한스 세포조직구증 — 경계성종양(D76.0)으로 받은 뒤 개정 질병분류에서 악성신생물(C96)로 바뀌었다면 다발성 소아암 진단급여금 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2011-35호2011. 05. 31

한 줄 결론인용 — 다발성 소아암 진단급여금을 지급하되, 이미 받은 경계성종양 진단급여금을 뺀 금액을 지급하라.

보상 결과 · 암진단비 · 유사암 · 청구인 받음(지급) · 청구 4,600만원 · 인정 4,600만원

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쟁점

어린이CI보험 피보험자가 2010년 랑게르한스 세포조직구증(D76.0)으로 진단돼 경계성종양 보험금을 받았는데, 2011. 1. 1. 시행 제6차 한국표준질병사인분류 개정으로 이 병이 악성신생물(C96)로 분류된 뒤 C96.6 진단을 받은 경우 다발성 소아암 진단급여금을 받을 수 있는가.

사실관계

1계약자는 2008. 1. 30. 자녀를 피보험자로 어린이CI보험에 가입했다. 다발성 소아암 진단 시 5천만원, 경계성종양 진단 시 4백만원을 지급한다.
2피보험자는 2010. 8. 3. 랑게르한스 세포조직구증(D76.0)으로 진단받고 입원해 소파술(curettage) · 항생제 치료와 전이 검사를 받았고, 보험회사는 2010. 9. 2. 경계성종양 관련 보험금(진단 · 입원)을 지급했다.
32011. 1. 1. 시행 제6차 한국표준질병사인분류 개정으로 D76.0 코드가 삭제되고 이 병은 C96(림프 · 조혈 및 관련 조직의 기타 및 상세불명의 악성신생물)으로 분류됐다. 피보험자는 2011. 1. 19. C96.6으로 진단받았고 암 진단급여금(4,600만원 — 5천만원에서 이미 받은 4백만원을 뺀 금액)을 청구했다.
4보험회사는 이미 경계성종양 보험금을 지급했고 항암치료를 받은 적도 없으며, 분류 개정은 시행일 이후 보험사고에만 적용된다며 거절했다.

위원회의 판단

1특약 제3조는 다발성 소아암을 <별표 3> 분류표(제4차 개정 분류)에 따르되, 분류표 하단에 "제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 추가로 해당하는 질병이 있으면 그 질병도 포함"한다고 정한다. 이 조항이 개정 이후 발생한 질병에만 적용되는지, 개정 전 발생한 질병의 코드가 바뀐 경우에도 소급되는지 명확하지 않아 다의적이므로 작성자불이익 원칙(약관규제법 제5조 제2항)에 따라 고객에게 유리하게 해석한다고 했다.
2랑게르한스 세포조직구증은 대부분 복합 항암화학치료를 요하고 조혈모세포 이식까지 고려하는 임상적으로 악성에 준하는 질병이어서, 이를 감안해 제6차 개정에서 C96으로 바뀐 것으로 보인다고 했다.
3단일 골병변은 항암치료 없이 외과적 절제나 소파술로 치료하는 것으로 알려져 있고, 피보험자는 수술 뒤 혈액 · 엑스레이 · 골스캔으로 재발 추적관리를 받고 있었다. 약관상 항암치료는 암진단급여금 지급 조건이 아니므로 항암치료 여부는 영향이 없다고 했다.

결론

인용 — 다발성 소아암 진단급여금을 지급하되, 이미 받은 경계성종양 진단급여금을 뺀 금액을 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

질병분류 개정으로 코드가 악성(C코드)으로 바뀐 질환은 약관의 "개정 분류 포함" 조항 문언과 적용 시점이 핵심 쟁점이다. 이 결정은 시점이 불명확하면 개정 전 발생분에도 적용한다고 봤다.
분류표에 아예 해당 코드가 없는 질병은 소아암으로 인정되지 않은 결정도 있다(제2011-46호, 혈구탐식성 림프조직구증 D76.1).
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

어린이CI보험 다발성소아암진단급여금담보특별약관 제1조(보상하는 손해) · 제3조(다발성소아암의 정의 및 진단확정) · <별표 3> 다발성소아암분류표
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항
제6차 한국표준질병사인분류(2011. 1. 1. 시행)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2011-35호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.