1999년 가입 보험, 뇌혈관 협착 진단에 "최종 진단명은 척추 뇌기저 동맥증후군"이라며 뇌졸중 보험금 거절 — 주치의 면담으로 협착 · 폐쇄 소견 확인, 의료자문 남용 지적해 2천만 원과 지연이자 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 ’23년 우수 소비자분쟁 해결사례 23선(2024) 사례 6

한 줄 결론합의권고 수용(소비자 쪽) — 뇌졸중 보험금 2천만 원과 지연이자(약 55만 원) 지급.

실무 포인트진단명을 둘러싼 다툼에서 주치의 면담으로 검사 근거(혈관조영술 · MRA)를 확인한 것이 해결의 열쇠였다. 보험사의 반복된 제3 의료기관 자문 요구를 "의료자문 남용"으로 지적했다.

보상 결과 · 뇌혈관진단비 · 청구인 받음(지급) · 청구 2,000만원 · 인정 2,000만원

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쟁점

주치의 소견으로 뇌혈관 협착 진단을 받았는데, 보험사가 최종 진단명이 척추 뇌기저 동맥증후군이라며 뇌졸중 보험금을 거절하고, 주치의 추가 소견에도 제3 의료기관 자문이 필요하다며 지급을 미룬 것이 타당한가.

1소비자는 1999. 7. 30. 배우자를 피보험자로 보험에 가입했고, 배우자는 2020. 11. 1. 병원에서 뇌혈관 협착 진단을 받았다.
2주치의 소견을 근거로 뇌졸중 보험금(2천만 원)을 청구했으나, 보험사는 최종 진단명이 뇌혈관 협착이 아닌 척추 뇌기저 동맥증후군이라며 거절했다.
3보험사는 주치의의 추가 소견에도 제3 의료기관의 자문이 필요하다며 지급에 소극적이었다.

1법률 · 의학 용어를 이해하기 어려운 고령 소비자를 위해 담당자가 소비자와 함께 병원을 방문해 주치의를 면담하고 보험사 담당자의 참여를 유도했다.
2주치의는 환자의 임상증상, 혈관조영술 · MRA 검사 결과 등을 종합해 뇌혈관 협착 및 폐쇄 소견이 합당하다는 의견을 냈다.
3소비자원은 주치의 소견에도 보험사가 보험금을 지급하지 않기 위해 의료자문을 남용하는 것은 부당하다고 지적하며 지급을 권고했다.

합의권고 수용(소비자 쪽) — 뇌졸중 보험금 2천만 원과 지연이자(약 55만 원) 지급.

보험사가 주치의 진단을 인정하지 않고 의료자문을 요구하는 분쟁은 소비자원 피해구제에서 가장 큰 비중을 차지한다(관련 사례의 2025년 통계).
사례집에는 이 계약의 뇌졸중 정의 · 진단 요건이 나오지 않는다. 1999년 가입 계약이라 당시 약관 기준이고, 같은 진단이라도 약관의 질병 정의와 검사 결과가 다르면 결론이 갈린다.
피해구제 합의권고는 당사자가 받아들여 해결된 것이라 법원 판결 · 조정결정과 효력이 다르다.