뇌경색 · 뇌출혈 진단비 부지급 사례 — 판례 · 금감원 분쟁조정으로 본 재해 · 고지의무 · 장해 · 입원 쟁점

아래 사례는 대법원 판결과 금융감독원 금융분쟁조정위원회 결정이다. 같은 뇌경색 · 뇌출혈이라도 결론은 사건마다 그 계약의 약관 문언 — 담보의 코드 범위, 진단확정 조항, 재해 · 상해의 정의, 청약서 질문표, 장해의 정의 — 과 기록으로 정해졌다. 그래서 "이 사례에서 지급됐으니 나도 받는다"로 읽으면 안 되고, "이 사례에서 결론을 가른 것이 내 약관 · 내 기록에도 있는가"로 읽어야 한다.

오래된 결정이 많다. 1990년대 후반 · 2000년대 초 결정은 당시 약관(장해 등급제, 그때의 재해분류표 문언) 기준이라 지금 약관과 문언이 다를 수 있다. 누가 무엇을 입증하는가, 어떤 기록이 자료가 되는가라는 판단의 틀은 지금도 쓰이지만 등급 · 기간 · 비율은 지금 약관으로 다시 확인한다.

금감원 분쟁조정 결정은 법원 판결이 아니고, 대법원 판결도 그 사건의 사실관계에 대한 판단이다. 둘 다 비슷한 사건에서 판단 기준으로 쓰일 뿐 내 사건의 결론을 대신하지 않는다.

• 증권의 담보 이름 — 뇌출혈 · 뇌졸중 · 뇌혈관질환 중 무엇인지(공개된 한 약관 기준으로 뇌출혈 I60~I62, 뇌졸중 I60~I63 · I65 · I66, 뇌혈관질환 I60~I69 — 회사 · 판매 시기마다 다르다)
• 약관 별표(분류표)의 코드 목록 — 진단서 코드가 그 안에 있는지
• 진단확정 조항 — 어떤 검사 · 소견을 요구하는지
• 재해 · 상해의 정의 — "질병 · 체질적 요인이 있는 사람의 경미한 외부요인"을 빼는 단서가 있는지
• 청약서 질문표 사본 — 무엇을 몇 년 범위로 물었는지
• 보장개시일 · 감액 조항 · 장해의 정의 · 장해와 사망의 중복지급 조항

진단 자체를 다툰 사례는 판단축만 적는다. 금감원 제2011-53호는 두통으로 찍은 MRI에 2005년과 변화 없는 다발성 소혈관 허혈병변이 보이고 신경학적 결손이 없던 사안에서 뇌졸중 진단급여금을 인정하지 않았다. 약관의 진단은 병력 · 신경학적 검진 · MRI를 종합해야 하는데 신경학적 이상이 없었고, 자문의는 I63(뇌경색증)보다 I67.9에 가깝다고 봤다. "영상에 보이는 오래된 병변"이 I63인지 I67 · I69인지가 다툼의 핵심이었던 사례다.

반대 방향도 있다. 제2015-12호는 주 진단이 파킨슨병이고 MRI/MRA에서 경동맥 협착(I65.2)이 부진단으로 적힌 사안에서 뇌졸중 진단비를 인정했다. 그 약관은 뇌졸중 진단확정만 요구했을 뿐 주 진단명일 것이나 병의 경중 · 치료 여부를 요구하지 않았고, 정액보험이라 치료 필요성으로 지급 여부를 가를 수 없다고 했다. 대법원 2012다50087(당뇨병 사건)은 별표가 KCD 항목군으로 적혀 있으면 그 아래 세분류 질병도 포함된다고 봤다.

배울 점 — 코드 다툼은 "언제 생긴 병변인가, 증상이 있었나, 신경학적 검진이 있었나"로 갈렸다. 내 약관에서는 진단확정 조항이 무엇을 요구하는지, 내 담보 별표에 I65 · I66 · I67이 들어 있는지를 본다. 주치의가 쓴 코드와 회사 자문의가 본 코드가 다르면 그 근거(영상 판독지 · 신경학적 검진 기록)를 나란히 놓고 비교한다.

[사례] 등산 중 쓰러진 뇌경색 1급 장해(금감원 제2001-12호). 사실관계 — 가입 때 건강진단에서 고혈압(170/100)이 나와, 심장질환 · 뇌혈관질환으로 사망하거나 1급 장해가 되면 계약일부터 5년 안에는 보험금을 깎는 특별인수조건으로 가입한 피보험자가 휴일 등산 중 왼쪽 마비로 쓰러졌다. 병원 기록에는 혈압 186/110과 머리의 찰과상 · 타박상이 있었고, 뇌경색 치료 뒤 항상간호가 필요한 1급 장해 진단을 받았다. 신청인은 실족해 머리를 다쳐 뇌경색이 생겼다며 재해장해보험금을 청구했다. 보험사 주장 — 뇌경색은 대부분 고혈압으로 생기고 혈관계 질환 조건으로 특별인수했으며, 의료자문상 외상과 인과관계가 없다. 결론 — 처음 간 의원은 두부외상 흔적이 뚜렷하지 않은 자발성 뇌경색으로 추정했고, 신경외과 자문은 CT · 뇌혈관촬영이 전형적인 내경동맥 폐쇄 소견이라 혈관이 먼저 막히고 그 뒤 넘어졌을 것이라고 봤다. 위원회는 찰과상 · 타박상으로 뇌경색이 생기는 것은 극히 이례적이라며 재해장해는 인정하지 않았다. 다만 진단서마다 1급 · 2급이 오간 끝에 최종 진단으로 1급이 확정됐다고 보고, 특별인수조건대로 계산한 일반 보험금 1,350만원(4,500만원의 30%)을 지급하라고 했다.

배울 점 — 쓰러짐과 외상이 같이 있을 때 결론은 "무엇이 먼저였나"로 갈렸고, 근거는 최초 진료 기록 · 영상 · 전문의 자문이었다. 재해 쪽을 주장하려면 첫 병원 기록에 사고 경위와 외상 소견이 어떻게 적혔는지가 출발점이다. 재해가 부정돼도 질병 쪽 담보(질병 장해 · 질병 사망 · 진단비)는 따로 판단되므로, 재해 담보 거절 통보를 받으면 같은 일로 질병 담보 청구가 되는지도 확인한다. 내 약관에서는 재해 정의의 "경미한 외부요인" 단서와, 가입 때 붙은 특별인수조건(감액 · 부담보)의 내용과 기간을 본다.

같은 갈래의 사례 — 대법원 2000다25965는 욕실 페인트칠 작업 중 생긴 뇌교출혈이 페인트 · 시너 흡입이 아니라 평소 고혈압 증세로 생겼다고 보아 외래의 사고가 아니라고 했다. 금감원 제2005-26호(상해보험)와 제2005-25호(생명보험 재해)는 동계 훈련 중 뇌출혈로 1급 장해가 된 헬기 조종사 사안에서, 외상 · 충격이 없고 진료기록이 고혈압성 · 자발성 뇌출혈이며 추위가 직접 원인이라는 객관 자료가 없다며 기각했다. 고혈압 진단 이력이 없었다는 사정만으로 상해로 단정하지 않았고, 재해분류표가 과로로 인한 사고를 제외한다는 점도 들었다.

인정 — 금감원 제99-29호는 상점 앞에서 종업원과 말다툼 · 몸싸움을 하다 쓰러져 뇌동맥류 파열(거미막하출혈)로 편부전마비 · 언어장해 1급이 남은 사안이다. 외상이 없었고 뇌동맥류라는 체질적 요인도 있었지만, 진료소견서들과 위원회 자문의가 감정적 흥분을 동반한 몸싸움이 기존 동맥류를 파열시킨 촉발요인이라고 해, 경미하지 않은 외래의 충격으로 보고 재해장해연금을 지급하라고 했다.

인정 — 제98-03호는 감나무에서 떨어져 당일 숨진 피보험자의 사망진단서에 "병사 · 뇌동맥류 파열(추정)"이 적혔는데도, 평소 병원에 간 적 없던 사람이고 영상에서 뇌기저골 골절과 지주막하 · 경막하 출혈이 보여 추락에 의한 재해사망으로 봤다. 제98-35호는 술 냄새가 나는 상태로 쓰러져 두부외상 · 뇌출혈로 숨진 사안에서, 가입 전 부정맥 · 혈압관리요망 판정이 있었어도 외래 요인과 신체적 요인이 대체로 같은 정도로 영향을 미쳤다면 재해로 볼 수 있다며 재해사망보험금을 지급하라고 했다.

불인정 — 제2000-48호는 지갑 분실 사건으로 도둑으로 의심받아 추궁받은 직후 졸중풍(뇌경색)이 생겨 장해 3급이 됐다는 주장에서, 추궁이 있었는지도 불분명하고 있었더라도 일상에서 흔히 겪는 수준을 넘었는지 판단하기 어렵다며 질병에 의한 장해로 봤다. 정신적 충격이 원인이라는 점은 주장하는 쪽이 입증해야 한다고 했다.

배울 점 — 스트레스 · 충격이 원인이라는 주장은 같아도, 인정된 쪽에는 "그 사건이 촉발요인"이라는 의사 소견과 객관적 경위(목격 진술 · 영상의 골절 · 출혈)가 있었다. 사망진단서의 "병사" 표기가 영상 · 임상 기록으로 뒤집힌 사례도 있으니 문구만 보고 재해 청구를 접지 않는다. 내 약관에서는 재해 · 상해의 정의, 생명보험이면 재해분류표, 그리고 질병 · 체질적 요인 단서를 확인한다.

[사례] 당뇨 미고지 뒤 뇌경색 1급 장해(금감원 제98-40호). 사실관계 — 가입 전 인슐린 비의존형 당뇨로 통원 5일 · 90일 투약을 받았는데, 청약서 질문표("최근 5년 이내에 다음 병명으로 치료 · 복약 · 입원 · 정밀검사를 받은 적이 있습니까" — 당뇨병 포함)에 "없다"로 표시하고 건강진단 때도 알리지 않았다. 가입 이듬해 뇌경색으로 반신마비 · 실어증이 남아 1급 장해진단을 받았고 회사는 계약을 해지했다. 신청인 주장 — 모집인에게 말했더니 상관없다고 했고, 건강진단서는 모집인이 써서 서명만 했으며, 뇌경색은 가족 일로 인한 스트레스 때문이라 당뇨와 인과관계가 없다. 결론 — 청약서 · 건강진단서에 자필서명 · 무인이 있어 고지의무 위반이 넉넉히 인정되고, 이 당뇨는 통상 고혈압을 거쳐 뇌경색으로 진행하므로 인과관계를 부인하기 어렵다며 청구를 각하했다. 인과관계가 의심스러우면 개연성 · 가능성으로 판단한다고 했다.

[사례] 보험사 검진센터가 고혈압을 알고 있었다(대법원 2000다40353). 사실관계 — 피보험자는 보험회사가 고액 계약자에게 무료로 해 주던 종합건강진단에서 그 회사 소속 의사에게 고혈압 진단을 받았고 결과는 검진센터 전산에 입력됐다. 계약 때 고혈압을 알리지 않았고, 이후 사망했는데 법원은 사망의 직접 원인을 지병인 고혈압에 의한 지주막하출혈로 봤다. 유족 주장 — 회사가 이미 알고 있었으니 해지할 수 없다. 결론 — 그 검진은 보험자를 위한 위험측정(계약 심사) 목적이 아니었고 결과가 보험 부서에 통보되지도, 접근할 수도 없었으므로 회사가 알았다고 볼 수 없다고 했다. 사망 원인이 알리지 않은 고혈압이어서 인과관계도 있어 해지는 유효했다(유족 패소).

[사례] 청약한 날 오후 고혈압 진단(대법원 2010다78135). 사실관계 — 아내가 남편 몸이 좋지 않아 진찰받기로 한 날 전화로 보험에 가입하고 1회 보험료를 결제했다. 남편은 그날 오후 고혈압 진단과 혈압약 처방을 받았고, 아내는 그 뒤 우편으로 받은 청약서 질문표에 "최근 5년 이내 고혈압 진단 · 투약 없음"으로 적어 보냈다. 결론 — 고지의무는 계약이 성립할 때까지 이행해야 하고 위반 여부도 성립 시점이 기준인데, 회사의 심사가 끝난 것은 그 뒤였으므로 진단 사실을 적지 않은 것은 고지의무 위반이라며 해지를 유효로 봤다.

판단이 반대로 간 사례 — 금감원 제2000-25호는 가입 전 검진에서 혈압이 160/100 · 150/90 · 140/90으로 측정됐지만 치료 · 정밀검사를 받은 적은 없던 피보험자가 가입 7개월 뒤 뇌경색으로 숨진 사안에서, 질문표가 물은 "치료 · 복약 · 입원 · 수술 · 정밀검사"에 해당하는 사실이 없어 중요한 사항으로 보기 어렵고 고의 · 중과실도 없다며 질병사망보험금과 치료비를 지급하라고 했다. 반면 제2009-16호는 가입 전 두 차례 고혈압 단기 투약 처방을 받고도 알리지 않은 뒤 뇌출혈이 생긴 사안에서, 측정치와 "평소 혈압이 높다는 말을 들었다"는 입원 기록 진술로 중과실을 인정해 해지를 정당하다고 봤다.

배울 점 — 고지의무 다툼은 ① 질문표가 정확히 무엇을 물었나(병명 · 기간 · 치료 여부) ② 그 질문에 해당하는 사실이 기록에 있나 ③ 모르고 넘어갈 만했나(고의 · 중과실) ④ 알리지 않은 병과 이번 뇌질환 사이에 인과관계가 있나의 순서로 따진다. 위 사례들에서 고혈압 · 당뇨와 뇌혈관질환의 인과관계는 쉽게 인정됐다. 설계사에게 말로 한 것은 회사에 대한 고지로 보지 않는다(대법원 2006다19672). 내 서류에서는 청약서 질문표 사본, 가입 전 진료 기록의 날짜 · 내용, 해지 통지가 약관 · 상법의 해지 기간(안 날부터 1개월, 계약일부터 3년 등) 안에 왔는지를 본다.

[사례] 가입 몇 년 전 고혈압 진단을 이유로 계약 무효(금감원 제99-42호). 사실관계 — 가입 약 2년 9개월 전 고혈압 · 고콜레스테롤혈증 등으로 다섯 차례 통원 · 투약한 피보험자가 가입 3년여 뒤 일을 마치고 귀가하다 두통으로 응급실에 가 고혈압성 뇌출혈 진단을 받았다. 보험사 주장 — 약관에 "계약일 이전에 성인병으로 진단이 확정돼 있으면(알았는지 불문) 계약은 무효"라는 조항이 있다. 결론 — 위원회는 이 조항이 기간 제한 없이 과거 한 번의 진단만으로 언제든 계약을 무효로 해, 고지의무 해지의 기간 제한과 인과관계 제한을 무력하게 만든다며 상법 제663조 · 약관규제법 제6조의 취지에 비추어 무효로 보고 보험금을 지급하라고 했다. 같은 결정은 암보험의 무효 조항도 기간을 계약일부터 과거 5년 이내로 제한한다는 점과 비교했다.

조항에 따라 결론이 달라질 수 있다 — 대법원은 계약 전 암 진단확정 시 계약을 무효로 하는 조항을 유효하다고 본 바 있다(97다50091). "무효" 조항이 정한 질병 · 기간이 어떤지에 따라 결론이 갈릴 수 있으므로, 내 약관에 계약 전 발병 · 진단을 이유로 한 무효 · 부지급 조항이 있는지, 있다면 대상 질병과 기간이 어떻게 적혔는지를 본다.

부활 — 제2011-60호는 대뇌동맥류로 보험금을 받은 뒤 보험료를 못 내 해지된 계약의 부활을 회사가 인수지침상 대뇌동맥류는 인수 제외라는 이유로 거절한 사안에서, 부활은 신계약이 아니라 종전 계약의 효력 회복이라며 해지 전에 생긴 질병을 이유로 거절하기 어렵다고 했다. 제2016-13호(암 특약 사건)는 부활 때 약관이 90일 면책기간만 준용할 뿐 감액기간 준용을 정하지 않았다며, 부활일 기준 1년 안 진단이라고 진단비를 절반만 준 것은 부당하다고 했다.

면책 · 감액기간 — 뇌 · 심장 진단비에는 보장개시일과 가입 초기 감액 조항이 붙는 일이 많다. 제2015-12호 사건 약관은 계약일부터 90일이 지난 다음날 이후 진단확정된 경우 1회에 한해 가입금액의 100%를 지급하도록 정했다. 기간과 비율은 상품마다 달라 일반화하지 않는다. 내 약관에서는 지급사유 조항의 보장개시일 · 감액 문구, 부활했다면 부활 조항이 무엇을 다시 적용한다고 적었는지를 보고, 진단일이 기간 경계에 가까우면 약관이 정한 기준일(진단확정일)이 언제인지부터 확인한다.

[사례] 3년 8개월 입원일당을 돌려주라(대법원 2015다7626). 사실관계 — 뇌혈관질환 · 허혈성심질환 치료 목적으로 4일 이상 입원하면 입원일당을 주는 2대질병입원일당 특약 가입자가 2005. 12. 5.부터 2009. 8. 3.까지 입원하고 뇌경색 치료 입원이라며 보험금을 받았다. 보험사 주장 — 회사는 나중에 그 입원이 뇌경색 치료에 필요한 입원이 아니었다며 지급한 보험금의 반환을 청구했다. 결론 — 법원은 뇌경색 치료에 필요한 입원으로 보기 어렵다는 사실인정을 받아들이고, 지급요건을 갖추지 못한 것이 뒤에 밝혀지면 보험금은 부당이득으로 돌려줘야 하며, 회사가 진료기록 · 소견서로 심사하는 단계에서 걸러내지 못했다는 사정으로 달라지지 않는다고 했다(보험회사 승소). 지급했다는 사실만으로 확정적인 지급 합의가 있었다고 볼 수도 없다고 했다.

같은 갈래 — 금감원 제2010-101호는 뇌출혈로 6개월 입원했지만 명절 · 휴일 외출 · 외박이 많았던 사안에서 31일 · 121일 이상 계속입원을 요건으로 하는 건강생활비를 인정하지 않았다. 약관의 입원은 의사의 관리 아래 치료에 전념하는 것이고, 직계가족 사망 같은 불가피한 사유가 아닌 본인 의사의 외출 · 외박 기간은 요건을 채우지 못한다고 했다.

배울 점 — 뇌졸중 뒤에는 급성기 치료 · 재활 · 요양이 이어져 입원이 길어지기 쉽다. 입원일당은 "그 질병 치료를 직접 목적으로 한 입원"인지가 기준이어서, 보험금을 받은 뒤에도 반환 다툼이 생길 수 있다. 진료기록에 입원이 필요했던 이유(신경학적 상태 · 재활 치료 내용)가 남아 있는지, 외출 · 외박 기록이 어떤지 확인해 둔다. 내 약관에서는 입원의 정의, "직접 치료 목적" 문구, 계속입원 요건과 한도 일수를 본다.

[사례] 뇌출혈 후유증으로 팔이 마비되면 몇 급인가(금감원 제2001-53호). 사실관계 — 술을 마시고 뒤로 넘어져 두개골 골절 · 뇌경막상혈종 등으로 수술받은 피보험자가 중추신경계 4급 장해보험금을 받은 뒤, 뇌출혈 후유증으로 왼팔이 마비돼 "한팔을 완전영구히 사용하지 못하게 된" 3급이라는 진단서를 받아 차액을 청구했다. 보험사 주장 — 중추신경계 손상 장해 등급은 1 · 2 · 4급뿐이라 3급은 인정할 수 없다. 결론 — 약관이 3급을 정하면서 중추신경계 장해로 인한 경우를 빼지 않았고, 단순히 팔을 못 쓰면 3급인데 뇌 손상으로 팔을 못 쓰면 4급이라는 것은 형평에 맞지 않는다며 3급을 인정했다. 다만 같은 부위(중추신경계)에서 비롯됐다고 보아 둘을 더하지 않고 높은 등급 하나만 적용해, 이미 받은 4급과의 차액을 지급하라고 했다.

[사례] 장해진단 다음 날 사망(대법원 2008다13968). 교통사고로 뇌출혈 등을 입고 식물인간 상태였던 피보험자가 후유장해진단을 받고 24시간도 안 돼 숨졌다. 대법원은 장해를 "충분히 치료했으나 증상이 고정돼 남아 있는 영구적 훼손상태"로 정한 약관에서, 사망으로 가는 과정에서 거치는 일시적 장해상태는 장해가 아니라며 1급 장해를 인정한 원심을 깼다.

[사례] 같은 사고로 장해와 사망(대법원 2021다284462). 교통사고로 외상성 뇌출혈과 오른팔 절단을 입은 피공제자가 팔 단단성형술을 받은 다음 날 뇌부종으로 숨졌다. 약관에 "하나의 사고로 사망공제금 및 일반후유장해공제금을 지급하여야 할 경우 각각 지급한다"는 조항이 있었고, 대법원은 접합이 불가능해 절단된 팔은 증상이 고정된 장해이고 사인(외상성 뇌출혈에 따른 뇌부종)은 그 장해와 관련이 없으므로 장해공제금도 받을 수 있다고 봤다. 중복지급 조항이 없으면 같은 사고로는 둘 중 하나만 받는 것이 원칙이라고 했다.

[사례] 1급 장해로 계약이 끝나는 날(금감원 제2006-65호). 뇌내출혈로 의식을 잃고 3년 8개월 입원한 피보험자에게 회사가 "1급 장해가 되면 계약은 효력이 없다"는 조항을 들어 발병일부터 소멸했다며 장기입원급여금을 끊은 사안이다. 위원회는 장해는 치료 뒤 증상이 고정된 상태를 뜻하므로 증세 호전이 없었다고 발병일부터 장해라고 볼 수 없고, 후유상태 확인서 발행일에 계약이 소멸한다며 그 전 입원급여금과 1급 장해에 따른 급부를 지급하라고 했다.

배울 점 — 장해 청구는 "증상 고정" 시점이 출발점이다. 고정 전에 숨지면 장해보다 사망 담보로 판단되는 일이 많고, 중복지급 조항이 있는지가 결과를 바꾼다. 뇌 손상의 결과가 팔 · 다리 · 언어 등에 나타나면 어느 항목으로 평가할지 다툼이 생기는데, 지금 장해분류표는 지급률(%) 체계라 당시 등급 결정과 계산 방식이 다르다. 내 약관에서는 장해의 정의, 신경계 장해 판정 기준, 장해 · 사망 중복지급 조항, 1급(또는 고도) 장해 시 계약 소멸 조항을 본다.

보험 약관이 아니라 가해자 쪽 손해배상에서도 뇌출혈 병력은 다툼이 된다. 대법원 2009다100920은 교통사고 뒤 생긴 뇌출혈 손해에서 피해자의 체질적 요인(기왕증) 기여도 90%를 인정한 원심을 수긍했다. 기여도는 의학적으로 정확히 판정할 필요 없이 기왕증의 원인 · 정도, 후유증과의 관계, 나이 · 직업 · 건강상태 등으로 합리적으로 정할 수 있다고 했다. 이 판결의 국민연금 대위 범위 부분은 2024년 전원합의체 판결로 변경됐다.

대법원 2023다211840은 사고 전 이미 급성 뇌출혈로 인지기능이 크게 떨어져 있던 피해자가 무단횡단 중 차에 치인 사건이다. 대법원은 사고 전 장해로 인한 노동능력상실률(56%)을 빼는 것과 별도로, 과거 뇌출혈이 이번 후유증에 기여한 정도(감정 회신 약 40%)도 심리해 참작해야 한다며 원심을 다시 깼다.

배울 점 — 뇌출혈 병력이 있는 사람이 사고를 당하면 "원래 있던 장해"와 "기왕증의 기여"가 따로 빠질 수 있다. 신체감정서에서 두 항목이 따로 회신됐는지 확인한다. 상해보험 보험금에서는 약관에 기왕증 감액 조항이 있는지, 그 문언이 어디까지 미치는지를 따로 본다.

위 사례에서 보듯 같은 병명이라도 결론은 약관 문언과 기록이 정했다. 그래서 대응도 "내 약관의 해당 조항"과 "그 조항이 요구하는 기록"을 맞추는 일에서 시작한다. 거절 사유가 여러 개 적혀 있으면 사유마다 따로 맞춘다.

• 통보서의 거절 사유가 어느 관문인지 — 코드 범위 · 진단확정 · 재해 여부 · 고지의무 · 계약 무효 · 면책 · 감액기간 · 입원 필요성 · 장해 고정
• 그 사유의 근거 약관 조항과 별표를 받아 문언을 직접 읽는다
• 진단 · 재해 다툼이면 최초 진료 기록(응급실 기록 · 경과기록), 영상 판독지, 신경학적 검진 기록을 모은다
• 고지의무 다툼이면 청약서 질문표 사본과 가입 전 진료 기록의 날짜 · 내용을 질문 문구와 한 줄씩 맞춘다
• 의료자문 결과로 거절됐으면 자문 소견과 주치의 소견을 나란히 놓고, 약관의 제3의료기관 판정 절차를 확인한다
• 회사와 합의가 안 되면 금감원 분쟁조정 · 소송 — 보험금청구권 소멸시효(3년)를 넘기지 않는다