가입 7개월 뒤 결장 대장점막내암, "제자리암으로 본 판례"를 들어 일반암 거절 — 침윤이 점막고유층까지라 암보험금을 인정한 대법원 사례와 같다며 합의권고, 2,800만 원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 ’24년 우수 소비자분쟁 해결 사례 24선(2025) 사례 20

한 줄 결론합의권고 수용(소비자 쪽) — 암보험금 2,800만 원 지급.

실무 포인트대장점막내암의 일반암 해당 여부는 조직검사지의 침윤 범위가 갈림길이었다. 보험사가 든 판례와 사안의 침윤 범위가 다르다는 점을 조직검사지로 짚었다.

보상 결과 · 암진단비 · 유사암 · 청구인 받음(지급) · 인정 2,800만원

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

결장의 대장점막내암을 진단받아 일반암 보험금을 청구했는데, 보험사가 대장점막내암을 "제자리암"으로 분류한 법원 판례를 근거로 일반암 기준 지급을 거부한 것이 타당한가.

1소비자는 2023. 12. 22. 암보험에 가입하고 2024. 7. 22. 대학병원에서 결장의 대장점막내암으로 진단받았다.
2일반암 보험금을 청구했으나, 보험사는 대장점막내암을 "제자리암"(암세포가 원래 발생한 상피층에 머물러 다른 조직층으로 침윤하지 않은 단계)으로 분류한 법원 판례를 근거로 일반암 기준의 지급을 거부했다.

1결장(대장)의 해부학적 조직 특성을 바탕으로 조직검사지를 검토한 결과, 암세포 침윤 범위가 점막고유층까지 침범한 것을 확인했다.
2이는 암보험금을 인정한 대법원 사례와 같고, 보험사가 주장하는 법원 사례와는 침윤 범위에 차이가 있다고 봤다.
3보험사가 다른 판례를 근거로 반대 주장을 하자 소비자분쟁조정위원회 법률분야 전문위원에게 자문했고, 대법원 판례가 우선되며 이 암은 일반암으로 볼 수 있다는 소견을 받았다. 판례 · 자문 내용과 언론홍보 가능성 등을 설명하며 일반암 기준 지급을 권고했다.

합의권고 수용(소비자 쪽) — 암보험금 2,800만 원 지급.

대장점막내암을 약관상 암으로 볼지 상피내암 · 제자리암으로 볼지는 대법원 판결이 여러 건 있다(관련 사례). 사례집은 어느 판결인지 번호를 적지 않았다.
같은 진단명이라도 조직검사지의 침윤 범위와 가입 약관의 암 정의가 다르면 결론이 갈린다.
피해구제 합의권고는 당사자가 받아들여 해결된 것이라 법원 판결 · 조정결정과 효력이 다르다.