대장점막내암은 일반암인가요, 제자리암인가요?

대법원은 KCD의 기준과 용어를 인용한 약관에서 점막고유층에 국한된 점막내 암종은 약관의 상피내암에 들지 않는다고 여러 차례 판단했다(2009다60305 · 2010다71158 · 2011다1118). 다만 공개 약관을 비교해 보면 상품마다 대장점막내암의 진단확정 방법이 달라(약관 비교 가이드), 판례의 약관과 내 약관의 문언이 같은지가 먼저다. 병리결과지의 침윤 깊이가 그 다음이다.

진단서 코드를 C로 바꿔 받으면 되나요?

코드만으로 결론이 나지 않았다. 대법원은 D01로 적힌 진단서도 KCD 기준으로 다시 보라고 했고(2010다93011), 금감원은 C코드 진단서가 있어도 병리상 상피내암이면 일반암의 일부만 지급된 사례를 안내했다. 두 방향 모두 기준은 병리결과지의 소견과 약관이 인용한 분류였다. 진단서의 코드가 병리 소견과 어긋나면 오히려 다툼거리가 늘 수 있다.

판례가 있는데도 보험사가 일반암을 안 줘요.

보험사는 침윤 범위가 다른 법원 사례를 들기도 한다. 소비자원은 조직검사지로 침윤이 점막고유층까지임을 확인해 대법원 사례와 같다고 보고 합의를 권고했고, 보험사가 2,800만 원을 지급했다. 회사 재심사로 정리되지 않으면 금감원 분쟁조정 또는 소비자원 중 한 곳에 낼 수 있고, 금감원 분쟁조정 신청은 보험금청구권 시효(3년)를 중단시킨다.

제자리암 · 대장점막내암 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

대장 용종을 떼어 냈더니 "점막내 선암" · "점막고유층에 국한된 암"이 나오면, 보험사가 이를 제자리암(상피내암, D00~D09)으로 보아 일반암의 일부만 지급하는 경우가 있다. 그러나 KCD 용어로는 점막고유층까지 침윤한 점막내 암종을 악성 신생물로 읽을 수 있어 대법원이 여러 차례 판단했다. 진단서에 D01이 적혔는지보다 약관이 어느 분류를 인용했고 병리결과지의 침윤이 어디까지인지가 갈림길이다.

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

핵심 정리

어디서 갈리나

점막내암은 제자리암(상피내암)인가?
진단서에 D01로 적혀 있으면 끝인가?
보험사가 반대 방향의 판례를 들면?
진단서는 C코드인데 병리상 상피내암이면?

먼저 볼 서류

병리결과지의 침윤 깊이
병리결과지 표현
진단서 질병코드(D01 · D09 · C18 · C19 · C20 등)와 그 코드를 붙인 근거가 KCD인지 TNM 병기인지

첫 단계

보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다

판례 · 분쟁조정 9건은 어떻게 끝났나

받았다 — 지급 3 대법원이 청구인 쪽으로 돌려보냄 3

공개된 판결 · 결정만 센 것이라 승률이 아닙니다. 아래 사건을 눌러 그 사건의 판단 이유를 확인하세요.

이렇게 생긴다

대장내시경 용종절제술 뒤 병리결과지에 "점막내 암종(intramucosal carcinoma)" · "점막고유층 국한"이 적힌다.
진단의사가 TNM 병기 분류를 따라 진단서에 D01(제자리암)을 적고, 보험사는 그 코드대로 소액만 준다.
보험사가 "점막내암을 제자리암으로 본 판례"를 들어 일반암 지급을 거절한다.
위 · 방광 종양에서 진단서는 C코드인데 병리상 상피내암 · 비침습암이라 일반암의 일부만 나온다.

어디서 갈리나

점막내암은 제자리암(상피내암)인가?: 대법원은 약관이 KCD의 기준과 용어를 인용했다면 점막내 암종을 암으로 보는 해석도 객관성 · 합리성이 있어 약관의 "상피내암"은 다의적이고, 작성자 불이익 원칙에 따라 상피내암에는 점막내 암종을 뺀 상피내 암종만 해당한다고 제한 해석했다(대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 · 대법원 2010. 12. 9. 선고 2010다71158, 1997~2007년 가입 계약 — 당시 약관 기준). "점막하층까지 침윤하지 않아 전이 위험이 거의 없다"며 상피내암으로 본 원심도 파기됐다(대법원 2011. 4. 28. 선고 2011다1118).
진단서에 D01로 적혀 있으면 끝인가?: 아니라고 봤다. 진단서의 D01은 진단의사가 TNM 분류를 따른 데서 비롯됐을 여지가 있으므로 KCD 기준으로 악성 신생물에 해당하는지 심리했어야 한다며 그 부분을 파기했다(대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다93011). 약관이 TNM이 아니라 KCD의 기준과 용어를 인용했는지가 해석의 출발점이었다.
보험사가 반대 방향의 판례를 들면?: 조직검사지의 침윤 범위로 갈렸다. 결장 대장점막내암 사안에서 소비자원은 암세포 침윤이 점막고유층까지 이른 것을 확인하고, 보험사가 든 법원 사례와는 침윤 범위가 달라 암보험금을 인정한 대법원 사례와 같다고 보아 합의를 권고했고, 보험사가 받아들여 2,800만 원을 지급했다(한국소비자원 우수 소비자분쟁 해결 사례, 2025). 소비자원이 2009~2011년 처리한 피해구제 사례에도 점막내암 4,530만 원 지급이 있다(한국소비자원 보도자료, 2011. 12. 14.).
진단서는 C코드인데 병리상 상피내암이면?: 병리가 기준이 됐다. 금감원은 위 종양에 C코드 진단서가 있어도 병리상 상피내암이면 일반암의 20%만 지급된 사례를 안내했고(금융감독원 보도참고자료, 2017. 11. 3.), 비침범성 유두상 요로상피성암종(D09.0)도 병리결과와 다른 임상 진단은 진단확정이 아니라고 정리했다(금융감독원 분쟁해결기준). 다만 같은 방광 종양을 계약 당시 KCD 4차에서 악성이던 점을 들어 약관상 암으로 본 결정도 있다(금융감독원 분쟁조정 제2019-5호).

내 서류에서 먼저 볼 것

1병리결과지의 침윤 깊이 — 상피(점막층)에 그쳤는지, 점막고유층까지인지, 점막하층에 이르렀는지
2병리결과지 표현 — in situ · intramucosal · non-invasive, 행동양식 코드(/2 제자리 · /3 악성)
3진단서 질병코드(D01 · D09 · C18 · C19 · C20 등)와 그 코드를 붙인 근거가 KCD인지 TNM 병기인지
4약관의 암 · 제자리암(상피내암) 정의, 인용한 KCD 차수, 대장점막내암을 따로 정의했는지
5가입일(약관 판본)

해결 순서

1단계보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다 — 근거가 된 약관 조항, 근거로 삼은 검사 결과, 의료자문을 했다면 그 자문 내용까지. 표준약관상 지급기일은 서류 접수일부터 3영업일이고, 조사가 필요하면 사유와 지급예정일(원칙적으로 접수일부터 30영업일 안)을 알려야 한다(질병 · 상해보험 표준약관 제8조).
2단계병리결과지 사본을 받아 침윤 깊이 문구를 확인하고, 담당의에게 진단서 코드를 붙인 기준(KCD인지 TNM인지)을 적은 소견서를 받는다.
3단계보험사가 판례를 근거로 들면 그 판례 사안의 침윤 범위 · 약관 문언이 내 사건과 같은지 대조한다 — 대법원 2009다60305 · 2010다71158 · 2011다1118 · 2010다93011이 기준이 된 판결이다.
4단계회사와 정리되지 않으면 금융감독원 분쟁조정이나 한국소비자원 중 한 곳에 낸다(같은 내용을 두 곳에서 동시에 진행할 수 없다). 금감원은 신청 30일 안에 합의가 없으면 위원회에 회부하고, 회부 뒤 60일 안에 조정안을 내며, 양쪽이 20일 안에 수락하면 재판상 화해가 된다(금소법 제36조 · 제39조). 청구액 2천만원 이하는 조정안 제시 전에 회사가 소송을 낼 수 없다(제42조).
5단계그래도 안 되면 법원 민사조정이나 소송으로 간다(3,000만원 이하 금전 청구는 소액사건). 보험금청구권은 3년이 지나면 소멸한다(상법 제662조) — 회사 재심사 · 민원은 시효를 멈추지 않지만 금감원 분쟁조정 신청(금소법 제40조) · 민사조정 · 소송은 시효를 중단시킨다.

제자리암 · 대장점막내암 분쟁 — 올라온 질문

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사건별 결과

받았다 — 지급 3건

대법원이 청구인 쪽으로 돌려보냄 3건

함께 보는 사건 3건

자주 묻는 질문

Q. 대장점막내암은 일반암인가요, 제자리암인가요?: 대법원은 KCD의 기준과 용어를 인용한 약관에서 점막고유층에 국한된 점막내 암종은 약관의 상피내암에 들지 않는다고 여러 차례 판단했다(2009다60305 · 2010다71158 · 2011다1118). 다만 공개 약관을 비교해 보면 상품마다 대장점막내암의 진단확정 방법이 달라(약관 비교 가이드), 판례의 약관과 내 약관의 문언이 같은지가 먼저다. 병리결과지의 침윤 깊이가 그 다음이다.
Q. 진단서 코드를 C로 바꿔 받으면 되나요?: 코드만으로 결론이 나지 않았다. 대법원은 D01로 적힌 진단서도 KCD 기준으로 다시 보라고 했고(2010다93011), 금감원은 C코드 진단서가 있어도 병리상 상피내암이면 일반암의 일부만 지급된 사례를 안내했다. 두 방향 모두 기준은 병리결과지의 소견과 약관이 인용한 분류였다. 진단서의 코드가 병리 소견과 어긋나면 오히려 다툼거리가 늘 수 있다.
Q. 판례가 있는데도 보험사가 일반암을 안 줘요.: 보험사는 침윤 범위가 다른 법원 사례를 들기도 한다. 소비자원은 조직검사지로 침윤이 점막고유층까지임을 확인해 대법원 사례와 같다고 보고 합의를 권고했고, 보험사가 2,800만 원을 지급했다. 회사 재심사로 정리되지 않으면 금감원 분쟁조정 또는 소비자원 중 한 곳에 낼 수 있고, 금감원 분쟁조정 신청은 보험금청구권 시효(3년)를 중단시킨다.

이어서 볼 것

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