수면 위내시경 진정제 뒤 호흡곤란, 퇴원 다음 날 심정지로 사망 — 조정부는 협진 없이 퇴원시킨 점을 과실로 보고 10,000,000원 조정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국의료분쟁조정중재원 조정중재사례 — 내과

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한 줄 결론조정 성립(조정결정에 양쪽 동의) — 의료기관이 10,000,000원 지급

실무 포인트감정이 사인을 특정하지 못했어도, 조정부는 내시경 당일 심전도의 심실조기수축 이단맥을 근거로 퇴원 전 심장내과 협진이나 경과관찰 연장이 필요했다고 봤다.

보상 결과 · 배상책임 · 청구인 받음(지급) · 인정 1,000만원

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쟁점

유족은 호흡곤란 병력이 있는 환자에게 무리하게 수면내시경을 하고 원인 검사 없이 퇴원시켜 숨졌다고 했고, 병원은 부검상 사인인 심근병증은 검사로 의심하기 어려웠고 안정된 상태로 퇴원했다고 했다.

150대 여성. 1년 넘게 이어진 호흡곤란으로 2021년 1월 호흡기내과를 찾았고, CT에서 양쪽 흉막에 소량의 물이 보였으나 심장초음파는 정상이었다.
22021년 3월 이비인후과에서 성대 마비 의심 소견이 나와 수면다원검사가 계획됐다.
32021년 4월 수면내시경을 위해 미다졸람을 맞은 뒤 호흡곤란 · 청색증이 생겨 중환자실에서 인공호흡을 받았고, 회복해 다음 날 퇴원했다.
4퇴원 다음 날 아침 집에서 심정지 상태로 발견돼 응급실로 옮겨졌으나 숨졌다.

1감정은 부검감정서의 심근병증, 호흡기 문제, 기존 성대 · 기도 문제나 수면무호흡 의심 가운데 사인을 가려낼 수 없어 검사 · 처치와의 인과관계는 판단할 수 없다고 했다.
2조정부는 퇴원 전 산소포화도가 한때 88%까지 떨어졌고 당일 심전도에 위험할 수 있는 부정맥이 있었던 만큼, 협진하거나 며칠 더 지켜볼 필요가 있었다고 봤다.
3추가 검진이나 퇴원 뒤 주의사항 설명 없이 내보낸 점을 과실로 보고, 적절한 치료 기회를 잃은 정신적 손해만 배상하라고 했다.

조정 성립(조정결정에 양쪽 동의) — 의료기관이 10,000,000원 지급

조정 · 합의 결과는 당사자 합의에 따른 것이라 법원 판결과 효력 · 기준이 다르고, 같은 진료라도 경과 · 감정 내용에 따라 결과가 달라진다.
퇴원 판단과 퇴원 뒤 주의사항 안내가 조정부가 본 과실의 중심이었다.