중증 폐질환 입원 환자 산소를 다른 환자 처방으로 착각해 8L에서 3L로 줄여 심정지 · 사망 — 수명 단축 위자료로 35,000,000원 합의

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국의료분쟁조정중재원 조정중재사례 — 내과

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한 줄 결론합의 성립 — 의료기관이 35,000,000원 지급

실무 포인트조정부는 연명의료 중단까지 논의되던 환자라도 처방 착오로 남은 수명이 줄었다면 정신적 손해 배상 책임이 있다고 봤다.

보상 결과 · 배상책임 · 청구인 받음(지급) · 인정 3,500만원

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쟁점

유족은 간호사가 환자를 착각해 산소를 3L로 낮췄고 알렸는데도 기다리라고 해 위급해졌으며 결국 숨졌다고 했고, 병원은 회복이 어려운 상태였고 보호자도 알고 있었다며 적절한 선에서 배상하겠다고 했다.

1특발성 폐섬유화증 · 만성 폐쇄성 폐질환이 있는 80대 남성이 2018년 11월 호흡 재활을 위해 입원했으나 상태가 나빠져 언제든 호흡이 멈출 수 있는 상태가 됐다.
22018년 12월 심폐소생술 · 연명의료 중단을 보호자와 논의하던 중, 의료진 사이 구두처방 착오로 분당 8L이던 산소가 3L로 줄었다.
3약 7분간 산소가 제대로 들어가지 않아 의식 저하 · 심정지가 왔고, 인공호흡 · 투석 치료 끝에 심폐소생술 거부 동의 상태로 숨졌다.

1기저질환상 8L를 줘야 겨우 목표 산소포화도가 유지되는 환자였는데 간호사가 다른 환자 처방을 이 환자 것으로 알고 낮춘 것이 심정지 · 사망으로 이어졌다고 인정했다.
2사고 전부터 호흡정지 위험 · 연명치료 중단이 논의됐던 만큼 과실이 없었어도 사망하지 않았으리라 단정할 수는 없다고 했다.
3그래도 짧은 기간이나마 수명 연장은 가능했을 것으로 보아 사용자로서 위자료를 배상할 책임이 있다고 판단했다.

합의 성립 — 의료기관이 35,000,000원 지급

조정 · 합의 결과는 당사자 합의에 따른 것이라 법원 판결과 효력 · 기준이 다르고, 같은 진료라도 경과 · 감정 내용에 따라 결과가 달라진다.
감정은 흡연으로 인한 폐기종까지 겹친 기저질환을 생존 기간 판단에 반영했다.