만성 췌장염 복통에 3시간 동안 마약성 진통제 여러 차례 투여 뒤 심정지 · 사망 — 조정부는 과다 투여 · 대비 소홀 과실, 100,000,000원 합의

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한국의료분쟁조정중재원 조정중재사례 — 기타 진료과

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한 줄 결론합의 성립 — 의료기관이 100,000,000원 지급

실무 포인트조정부는 1회 35~50mg을 3~4시간마다 쓰는 일반 용법과 비교해, 1시간이 안 돼 페치딘 100mg을 나눠 넣은 투약 간격을 과다 투여 근거로 삼았다.

보상 결과 · 배상책임 · 청구인 받음(지급) · 인정 1억원

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쟁점

유족은 짧은 간격으로 마약성 진통제를 지나치게 투여해 심정지와 저산소성 뇌손상으로 숨졌다고 했고, 병원은 누울 수 없을 만큼 아픈 환자에게 과량이 아닌 양을 썼으며 심정지는 진통제 때문으로 보기 어렵다고 했다.

1만성 췌장염이 있던 40대 남성이 2018년 5월 밤 복통 · 구토로 응급실에 와, 약 2시간 사이 페치딘과 몰핀을 여섯 차례 맞았다.
2자정 무렵 입원한 뒤 페치딘을 두 차례 더 맞았고, 30여 분 뒤 호흡 · 맥박이 없는 상태로 발견돼 심폐소생술로 순환은 돌아왔으나 혼수가 이어졌다.
3다른 병원으로 옮겨 치료받다 2018년 6월 요양병원으로 옮긴 뒤 숨졌다.

1감정은 알코올성 만성 췌장염으로 진통제에 의존하던 상태라 통증 조절이 매우 어려워 투여 자체는 불가피했다고 봤다.
2다만 과량 투여 시 호흡 중추가 억제될 수 있으므로 활력징후 · 산소포화도 감시와 해독제(날록손) 준비가 있어야 했는데 없었다고 했다.
3조정부는 약 3시간 동안 합계 180mg을 쓰면서 길항제와 호흡 보조 장치를 준비하지 않았고, 과다 투여 외에 호흡이 멈출 다른 사정이 없다며 인과관계를 인정했다. 진통제 의존과 기저 질환은 책임 제한 사유로 봤다.

합의 성립 — 의료기관이 100,000,000원 지급

조정 · 합의 결과는 당사자 합의에 따른 것이라 법원 판결과 효력 · 기준이 다르고, 같은 진료라도 경과 · 감정 내용에 따라 결과가 달라진다.
투여가 불가피했다는 감정이 있어도, 부작용에 대비한 감시 · 해독제 준비는 별도의 주의의무로 평가됐다.
환자의 진통제 의존과 기저 질환은 과실을 없애지는 않았지만 책임 비율을 낮추는 사정으로 쓰였다.