심부전 (I50) · 심방세동 (I48)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

별표 범위. 급성심근경색(I21~I23) · 허혈성심장질환(I20~I25) 담보에는 I50 · I48 · I42가 들지 않는 것이 보통이다. 넓은 심장질환 담보가 I30~I52 등을 포함하는지 별표로 확인한다. 복수 코드. 진단서에 허혈성 심장질환 코드와 심부전 코드가 함께 적히면 별표에 드는 코드가 무엇이고 그 코드의 진단확정 요건(검사 소견)을 채웠는지가 따로 판단된다. 돌연사의 사인. 분쟁조정 2012-12호는 부검 사인이 동맥경화성 심혈관계질환뿐이고 약관이 요구하는 심전도 · 심초음파 · 관상동맥조영 · 효소검사 등이 없으면 급성심근경색 진단급여금을 인정하지 않았다. 협심증 · 부정맥 등 다른 사인과 구별되는 근거가 필요하다고 봤다.

심부전 (I50) · 심방세동 (I48) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다. 2. 진단서의 모든 코드를 적고, 약관 별표(급성심근경색 · 허혈성심장질환 · 심장질환 등)에 각 코드가 있는지 대조한다. 3. 진단확정 근거 검사(심전도 · 심초음파 · 관상동맥조영 · 심근효소 등) 결과지를 챙긴다. 4. 사망 사안이면 부검감정서 · 시체검안서의 사인 문구를 확인한다.

용어 사전진단비 · 질병

심부전 (I50) · 심방세동 (I48)

심부전 코드 · I50 · 심방세동 진단비 · I48 · 심근병증 I42

KCD에서 심부전은 I50, 심방세동 및 조동은 I48로, 허혈심장질환(I20~I25) 범위 밖이다. 급성심근경색 · 허혈성심장질환 진단비의 별표에는 들지 않는 것이 보통이고, 넓은 심장질환 담보 별표에 넣은 상품 구조가 있다.

확인된 약관 구조에서 급성심근경색 담보는 I21~I23, 허혈성심장질환 담보는 I20~I25를 별표로 쓴다. 심부전(I50), 심방세동 및 조동(I48), 심근병증(I42)은 이 범위 밖의 순환계 코드다. 한 상품의 넓은 뇌심질환 담보는 I00~I02, I05~I09, I20~I25, I26~I28, I30~I52, I60~I69 등을 별표로 둬 이 코드들을 포함했다.

그래서 "심장 담보"라는 이름만으로는 보장 여부를 알 수 없고, 담보 이름이 아니라 별표의 코드 목록으로 확인해야 한다. 진단서에 여러 코드가 함께 적혔으면 어느 코드가 별표에 드는지 각각 대조한다.

돌연사에서 급성심근경색 진단비를 청구할 때도 경계가 드러난다. 분쟁조정은 부검 사인이 동맥경화성 심혈관계질환뿐이고 약관이 요구하는 검사 소견이 없으면 급성심근경색으로 볼 수 없다고 봤다. 부정맥 등 다른 심혈관 사인과 구별되는 근거가 필요하다는 취지다.

실무에서 다퉈지는 지점

1별표 범위. 급성심근경색(I21~I23) · 허혈성심장질환(I20~I25) 담보에는 I50 · I48 · I42가 들지 않는 것이 보통이다. 넓은 심장질환 담보가 I30~I52 등을 포함하는지 별표로 확인한다.
2복수 코드. 진단서에 허혈성 심장질환 코드와 심부전 코드가 함께 적히면 별표에 드는 코드가 무엇이고 그 코드의 진단확정 요건(검사 소견)을 채웠는지가 따로 판단된다.
3돌연사의 사인. 분쟁조정 2012-12호는 부검 사인이 동맥경화성 심혈관계질환뿐이고 약관이 요구하는 심전도 · 심초음파 · 관상동맥조영 · 효소검사 등이 없으면 급성심근경색 진단급여금을 인정하지 않았다. 협심증 · 부정맥 등 다른 사인과 구별되는 근거가 필요하다고 봤다.
4부검 소견의 표현. 분쟁조정 2017-3호는 고도의 관상동맥경화(급성심근경색 가능성 포함)가 적힌 부검감정서로 진단비를 인정했다. 같은 돌연사라도 감정서 문구가 결론을 가른다.

확인할 것

가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다.
진단서의 모든 코드를 적고, 약관 별표(급성심근경색 · 허혈성심장질환 · 심장질환 등)에 각 코드가 있는지 대조한다.
진단확정 근거 검사(심전도 · 심초음파 · 관상동맥조영 · 심근효소 등) 결과지를 챙긴다.
사망 사안이면 부검감정서 · 시체검안서의 사인 문구를 확인한다.

근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 심부전 (I50) · 심방세동 (I48)이란 무엇인가요?: KCD에서 심부전은 I50, 심방세동 및 조동은 I48로, 허혈심장질환(I20~I25) 범위 밖이다. 급성심근경색 · 허혈성심장질환 진단비의 별표에는 들지 않는 것이 보통이고, 넓은 심장질환 담보 별표에 넣은 상품 구조가 있다.
Q. 심부전 (I50) · 심방세동 (I48)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 별표 범위. 급성심근경색(I21~I23) · 허혈성심장질환(I20~I25) 담보에는 I50 · I48 · I42가 들지 않는 것이 보통이다. 넓은 심장질환 담보가 I30~I52 등을 포함하는지 별표로 확인한다. 복수 코드. 진단서에 허혈성 심장질환 코드와 심부전 코드가 함께 적히면 별표에 드는 코드가 무엇이고 그 코드의 진단확정 요건(검사 소견)을 채웠는지가 따로 판단된다. 돌연사의 사인. 분쟁조정 2012-12호는 부검 사인이 동맥경화성 심혈관계질환뿐이고 약관이 요구하는 심전도 · 심초음파 · 관상동맥조영 · 효소검사 등이 없으면 급성심근경색 진단급여금을 인정하지 않았다. 협심증 · 부정맥 등 다른 사인과 구별되는 근거가 필요하다고 봤다.
Q. 심부전 (I50) · 심방세동 (I48) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 상품 약관의 정의 조항과 별표(분류표)를 먼저 확인한다 — 진단비 · 수술비의 범위와 진단확정 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관이 정하고, 회사 · 판매 시기마다 다르다. 2. 진단서의 모든 코드를 적고, 약관 별표(급성심근경색 · 허혈성심장질환 · 심장질환 등)에 각 코드가 있는지 대조한다. 3. 진단확정 근거 검사(심전도 · 심초음파 · 관상동맥조영 · 심근효소 등) 결과지를 챙긴다. 4. 사망 사안이면 부검감정서 · 시체검안서의 사인 문구를 확인한다.