협심증 · 부정맥 · 심부전 진단비 — 청구 기준 · 서류 · 부지급 사례 · 시술 뒤 받을 담보

확인된 약관 구조로 급성심근경색 담보는 I21~I23, 허혈성심장질환 담보는 I20~I25다. 협심증(I20)은 뒤의 것에만 들어 있다. 금감원 분쟁조정 제2017-18호의 피보험자도 불안정 협심증(I20) 진단으로 관상동맥 성형술 · 스텐트 삽입술을 받고 허혈성심질환진단비 담보에서 보험금을 받았다. 시술을 받았는지가 아니라 진단명과 코드가 담보를 정한다.

부정맥(I47 발작성 빈맥 · I48 심방세동 및 조동 · I49 기타 심장부정맥)과 심부전(I50), 심근병증(I42), 방실차단(I44)은 KCD에서 "기타 형태의 심장병"(I30~I52)이라 허혈심장질환 밖이다. 한 상품의 넓은 뇌심질환 담보는 I30~I52를 별표로 둬 이들을 담았다. 부정맥이나 심부전을 이름에 넣은 담보가 계약에 있는지, 있다면 그 별표가 어떤 코드를 담는지는 가입한 약관에서 직접 확인한다.

진단서에 여러 코드가 함께 적히는 일도 흔하다. 협심증(I20)과 심방세동(I48)이 함께 있으면 각각을 담보별 별표와 따로 대조한다 — 허혈성 담보는 I20으로, 넓은 담보가 있다면 I48로 판단될 수 있다. 4자리 코드 전체 표는 "심장 진단비 범위 · 코드" 가이드에 있다.

• 협심증 I20.x — 허혈성심장질환 담보(I20~I25) 안, 급성심근경색 담보(I21~I23) 밖
• 부정맥 I47 · I48 · I49, 심부전 I50, 심근병증 I42 — 두 담보 모두 밖, 넓은 심장 담보 별표에 있는 상품 구조가 있다
• 고혈압성 심장병으로 적힌 심부전(I11.0 · I13.0) — I10~I15 블록, 넓은 담보 예의 별표에도 없다

협심증은 KCD I20 아래 I20.0 불안정협심증, I20.1 연축의 기재가 있는 협심증, I20.8 기타 형태, I20.9 상세불명으로 나뉜다. "변이형 협심증 진단비"를 찾는 경우에도 진단서 코드가 I20 아래라면 담보 판단은 다른 협심증과 같다. 진단비는 보험기간 중 최초 진단 1회만 지급하고 지급하면 그 담보의 책임이 끝나는 구조가 일반적이라, 앞서 다른 협심증 · 심근경색으로 같은 담보를 받았는지도 본다(제2017-18호는 갱신형 담보의 갱신 뒤 재진단만 예외로 인정했다).

진단 근거는 담보의 진단확정 조항이 정한다. 이 사이트가 확인한 공개 약관 문구는 급성심근경색 담보의 것(의사가 병력과 함께 심전도 · 심장초음파 · 관상동맥촬영술 · 혈액 중 심근효소검사 등을 근거로 진단확정)이고, 허혈성심장질환 담보의 진단확정 조항은 상품마다 따로 있으니 가입 약관에서 확인한다. 청구 때는 진단서와 함께 그 진단의 근거가 된 검사 결과지와 시술 기록을 내는 것이 심사의 확인 항목을 맞추는 방법이다.

관상동맥조영술만 받은 경우는 진단비와 수술비를 나눠 본다. 진단비는 진단명 · 코드로 판단하고, 수술비는 수술 정의로 판단한다 — 금감원은 2024년 12월 수술보험금 분쟁사례 안내에서 관상동맥 조영술은 진단을 위해 조영제를 주입하는 검사로 약관상 수술 정의에 해당하지 않는다고 정리했다. 금감원이 공개한 2024년 보험사기 적발 사례에는 설계사가 뇌 · 심혈관 보험에 단기 집중 가입을 유도한 뒤 공모한 5개 병원에서 협심증 · 뇌혈관질환 허위진단을 받게 한 사건(의료진 8명 · 피보험자 35명 · 브로커 3명, 약 37억원)도 있었다. 가입 뒤 이른 시기의 청구에 회사가 진료기록 · 검사 근거를 자세히 확인하는 일이 생길 수 있는 이유다.

• 청구서 · 신분증(대리 청구면 위임 서류 — 표준약관 제7조) · 보험증권
• 진단서 — 병명 · 질병코드(I20.0 · I20.1 · I20.9 등) · 진단일
• 검사 결과지 — 심전도 · 심장초음파 · 관상동맥조영 · 혈액검사 등 진단 근거
• 시술 · 수술 기록지(조영술만인지, 성형술 · 스텐트까지인지), 입퇴원 확인서
• 가입 시점 약관 — 허혈성심장질환 담보의 정의 · 진단확정 조항 · 별표

부정맥 · 심부전이 가입한 진단비 별표 밖이라도 다른 담보가 따로 판단된다. 수술비는 수술 정의가 기준이다. 금감원 제2021-15호 · 제2021-22호는 카테터로 하는 다른 시술에서 외형이 아니라 실질, 즉 기구로 생체에 절단 · 절제 등 조작을 했는지를 보고 단순 약물 주입(천자)과 구별하는 틀로 수술을 판단했다. 수술분류표가 있는 상품이면 표의 항목 문언과 시술 방법을 맞춰 본다. 부정맥 시술이 어느 종에 해당하는지는 이 글이 단정하지 않는다.

건강보험 산정특례는 부정맥 시술에도 걸린다. 보건복지부 고시 제2026-162호 별표3 제3호의 대상 상병에 기타 형태의 심장병 I30~I51이 있고, 별첨2 수술에 부정맥의 고주파절제술 · 냉각절제술, 심방세동의 펄스장절제술, 심박기거치술, 심율동전환 제세동기거치술, 심장 재동기화 치료기 거치술, 심실 보조장치 치료술, 심장이식술이 있다. 이런 수술을 받으면 V192로 최대 30일(심장이식 60일) 본인부담이 요양급여비용총액의 5%가 된다. 2026년 5월 개정 실손의 중증 비급여 특약도 이 산정특례 대상 질환의 치료를 기준으로 삼는다.

후유장해 담보도 있다. 표준약관 장해분류표 흉 · 복부장기 항목은 "심장 기능을 잃었을 때"(지급률 100%)를 심장 이식을 한 경우로, "심장기능 이상으로 인공심박동기를 영구적으로 삽입한 경우"를 "뚜렷한 장해"(30%)로 정한다. 다만 흉복부 장해는 질병 또는 외상의 직접 결과인 장해를 말하고 노화에 의한 기능장해는 장해로 보지 않으며, 항목에 없는 장해상태는 일상생활 기본동작(ADLs) 장해평가표를 준용하고, 장기간 간병이 필요한 만성질환(만성간질환 · 만성폐쇄성폐질환 등)은 평가 대상으로 인정하지 않는다.

• 수술비 — 가입 약관의 수술 정의(정의형 · 열거형)와 시술 기록지의 시술명 · 접근 방법
• 산정특례 — 고주파 · 냉각 · 펄스장 절제, 심박기 · 제세동기 · 재동기화 치료기 거치, 심장이식(별첨2)
• 후유장해 — 인공심박동기 영구 삽입 30% · 심장 이식 100%(장해분류표 흉 · 복부장기)
• 실손 — 산정특례 대상 질환 치료면 2026년 개정 실손의 중증 비급여 특약 쪽

심장 진단비 거절에는 고지의무 위반 해지가 자주 붙는다. 금감원 금융꿀팁(2024-07-02)이 소개한 표준사업방법서의 고지 기준에는 5년 이내 10대 질병(암 · 백혈병 · 고혈압 · 협심증 · 심근경색 · 심장판막증 · 간경화증 · 뇌졸중증 · 당뇨병 · 에이즈)의 진단 · 치료 · 입원 · 수술 · 투약이 있고, 건강고지형은 10년 이내 3대 질병(암 · 심근경색 · 뇌졸중증)을 더 묻는다. 상품마다 질문이 다르므로 판단 기준은 가입 당시 청약서의 질문 문구다.

결정례는 이렇게 갈렸다. 제2009-30호는 직장 검진에서 두 해 연속 심전도상 오래된 전벽 심근경색 의증과 정밀검사 권유 소견을 받고도 흉통 · 심혈관질환 질문에 해당 없음으로 답한 뒤 관상동맥 중재술을 받은 사안에서 해지를 정당하다고 봤다. 제2001-46호는 고혈압 · 당뇨 치료 병력을 청약서 · 건강진단서에 없다고 적은 사안에서, 진단의사가 마침 과거 치료한 의사였다는 사정만으로 회사의 중과실을 인정하지 않았고 고혈압 · 당뇨가 협심증의 주요 요인이어서 인과관계도 있다며 협심증 수술비 부지급을 유지했다(당시 약관). 제2010-105호는 승모판 치환술 병력과 가입 5년 내 심초음파 검사를 알리지 않은 사안에서 판막질환이 인수 불가 대상이라 중요한 사항이라며 해지를 정당하다고 봤다.

반대 방향도 있다. 제2008-13호는 재검 소견 없는 단순 종합검진 결과(고콜레스테롤 등)는 청약서의 병명 · 정밀검사 질문에 해당하지 않아 고지 대상이 아니라고 봤다. 금감원이 2025-11-06 공개한 분쟁사례에는 설계사가 심장질환 진단 사실을 고지 대상이 아니라고 안내해 알리지 못한 경우 고지방해로 계약을 복원한 예가 있다. 해지되더라도 위반 사실이 지급사유에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 보험금은 지급한다는 것이 표준약관 제16조의 구조이고, 해지 제한 사유(계약일부터 3년 · 안 날부터 1개월 등)도 함께 확인한다.

• 가입 당시 청약서 질문 원문 — 기간(3개월 · 1년 · 5년 · 10년)과 열거된 병명
• 가입 전 검진 결과지 — 재검 · 정밀검사 권유가 있었는지
• 설계사가 고지 대상이 아니라고 안내한 정황(통화 녹취 · 메시지)
• 해지 통지일 · 계약일 · 보장개시일 — 해지 제한 기간 계산

심장 원인 사망은 진단비 · 재해사망 · 질병사망이 각각 다른 요건으로 다퉈진다. 급성심근경색 진단비를 사망 뒤 청구한 제2012-12호에서 위원회는 부검 사인이 동맥경화성 심혈관계질환뿐이고 약관이 요구하는 검사도 없으며, 전문위원이 관상동맥 전폐색 · 혈전 · 심근괴사 소견이 없어 심실성 부정맥 사망을 배제하지 못한다고 본 점을 들어 거절을 유지했다. 급성심근경색 진단비는 부정맥 등 다른 심장 사인과 구별되는 근거가 필요하다는 뜻이다.

재해사망에서는 기저 심장질환이 있어도 외래 요인이 인정된 예가 있다. 제98-35호는 가입 전 부정맥 · 혈압관리요망 판정이 있었어도 음주 뒤 추락으로 두부외상 사망한 것을 재해사망으로 봤고, 제98-19호는 사망 11개월 전 심방세동으로 2개월 통원한 60대가 노점 단속 중 던져 준 차 열쇠를 받으려다 넘어져 숨진 사안에서 경미하지 않은 우발적 외래 충격을 인정했다(모두 당시 약관). 반면 대법원 2007다67920 은 운전 중 급성 심근경색으로 사망한 것을 교통재해가 아니라고 봤고, 2009다51318 은 심장마비가 재해분류표상 재해가 아니라고 봤다.

질병 쪽 담보는 별도다. 제98-27호는 야간작업 뒤 급성 심장마비로 사망한 사안에서 특약의 과로사 관련 특정질병(급성심근경색증 · 협심증 등)이 산재 인정기준과 연결돼 있고 허혈성 심장질환으로 산재보상을 받았다며 특정질병 사망보험금을 인정했다. 제2017-4호는 교통사고 뒤 기왕증인 만성심부전이 악화돼 사망한 사안에서 사고와 기왕증이 공동원인이면 인과관계가 있다며 운전자보험 형사합의지원금 지급을 결정했다.

부지급 통보서에서 근거 조문과 사유를 먼저 확인한다. "별표에 없는 코드"면 진단서 코드(4자리까지)와 가입 시점 별표를 대조하고, 진단서 코드가 실제 진단과 다르게 적혔다고 본다면 주치의에게 진단 근거를 적은 소견서를 요청한다. "진단확정 아님"이면 검사 결과지와 시술 기록을, "의료자문 결과"면 자문 원문을 받아 대조하고 표준약관 제4조 제9항의 제3자 판정을 요청할 수 있다. 2026년 금감원 · 대한의사협회 협약으로 뇌 · 심혈관 관련 제3의료자문은 소비자가 의사협회 자문단을 고를 수 있게 됐다(시범 뒤 2026년 4분기 본격 시행 발표).

"고지의무 위반"이면 청약서 질문 원문, 위반 사실과 지급사유의 인과관계, 해지 제한 사유를 차례로 본다. 회사와 합의가 안 되면 금감원 분쟁조정을 신청할 수 있고(표준약관 제37조), 보험금청구권의 소멸시효는 3년이다(제39조). 진단비 부지급 전반의 대응 순서는 "진단비 부지급 대응" 가이드, 급성심근경색 · 허혈성 담보의 돌연사 · 재진단 · 수술비 쟁점은 "급성심근경색 · 허혈성심장질환 진단비" 가이드에 있다. 개별 사안이 어느 담보로 지급되는지는 가입한 약관과 의무기록으로 정해진다.

• 부지급 통보서 — 근거 조문 · 사유 · 자문 여부
• 진단서 · 검사 결과지 · 시술 기록지 · 주치의 소견서
• 가입 시점 약관(정의 · 진단확정 · 별표 · 수술 정의)과 청약서
• 의료자문 회신서(감액 · 부지급 시 설명 요청, 요청하면 회신서 제공 — 의협 협약 내용)