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용어 사전진단비 · 질병

무증상 뇌경색 · 영상 소견만 있는 경우

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

무증상 뇌경색 · 소혈관 허혈병변 · 열공성 경색 · MRI 소견 뇌졸중 · I63 I67 I69

MRI에서 허혈성 병변이 보이지만 신경학적 증상이 없는 경우. 뇌졸중 진단비는 병력 · 신경학적 검진 · 영상을 종합한 진단확정을 요구하므로 영상만으로는 코드 부여 자체가 다퉈진다.

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두통이나 검진으로 찍은 MRI에서 소혈관 허혈병변, 열공성 경색 같은 소견이 나오는 일이 있다. 뇌졸중 · 뇌혈관질환 담보는 병력 및 신경학적 검진과 뇌 CT · MRI · 뇌혈관조영술 등 검사를 근거로 의사가 진단확정해야 한다는 구조라, 영상 소견만 있고 증상이 없으면 I63(뇌경색증)인지 I67(기타 뇌혈관질환)이나 I69(후유증)인지가 다퉈진다.

금감원 분쟁조정은 예전 영상과 변화 없는 다발성 소혈관 허혈병변에 신경학적 결손이 없는 사안에서 뇌졸중 진단급여금을 인정하지 않았다. 자문의는 상세불명 뇌혈관질환 쪽이 가깝다고 봤고, 대법원도 진구성 뇌경색 후유증(I69)을 I63과 구분한다는 점이 인용됐다. 반대로 파킨슨병 환자의 경동맥 협착(I65)이 부진단으로 기재된 사안에서는 그 약관의 뇌졸중 분류표에 I65가 들어 있어 인정됐다.

판단축은 둘이다 — 진단서 코드가 약관 별표의 코드 목록에 있는가, 그 코드가 약관이 요구하는 검사 · 검진을 근거로 부여됐는가. 재료는 MRI 판독지 문구, 신경학적 검진 기록, 진단서 코드다. 담보 이름이 아니라 별표의 코드 범위로 확인한다.

약관 · 법령에서

개별 건강보험 약관 제12조(뇌졸중의 정의 및 진단확정) · 별표 분류표 — 금감원 분쟁조정 제2011-53호 · 제2015-12호 결정문에 인용된 문언 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

뇌졸중: 심질환 · 뇌혈관질환 분류표의 I60~I63 · I65~I66. 진단확정은 의사가 병력 · 신경학적 검진과 함께 CT · MRI · 뇌혈관조영술 · PET · SPECT · 뇌척수액검사 등을 기초로 내려야 한다.

개별 상품 약관 별표의 뇌혈관 담보 코드 범위 — docs/knowledge/standard-terms.md 5 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

뇌출혈: I60, I61, I62. 뇌졸중(이 약관): I60, I61, I62, I63, I65, I66 (I64 미포함). 뇌혈관질환: I60~I69 (I64 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중 · I67 기타 뇌혈관질환 · I68 · I69 뇌혈관질환의 후유증 포함).

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험) 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) ⑨ — 2025-06-30 개정

⑨ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

실무에서 다퉈지는 지점

  • 1영상만 있고 증상이 없을 때 코드가 성립하는가. 제2011-53호는 두통으로 찍은 MRI에서 예전 영상과 변화 없는 다발성 소혈관 허혈병변이 보이고 신경학적 결손이 없는 사안에서, 진단서에 I63.9(임상적 추정)가 적혔어도 약관이 병력 · 신경학적 검진과 함께 영상을 기초로 하도록 정한 이상 진단확정으로 보지 않았다. 판독지의 ‘변화 없음 · 소혈관 허혈병변’ 문구와 자문 결과(I67 · I69)가 진단서 코드보다 무겁게 쓰였다.
  • 2담보 범위가 결론을 바꾼다. 뇌경색 담보(I63)에서는 무증상 병변이 인정되기 어렵지만, I60~I69를 담보하는 뇌혈관질환 담보라면 I67 · I69도 대상일 수 있다. 제2015-12호는 부진단으로 적힌 경동맥 협착(I65)이 그 약관의 분류표에 들어 있어 인정했고, 주진단 여부 · 협착 정도 · 치료 필요성은 요건이 아니라고 했다. 담보 이름이 아니라 별표 코드 목록부터 본다.
  • 3진구성 경색과 후유증 코드. 오래된 경색은 I69(후유증)로 읽히고, 대법원도 I63과 구분한다는 점이 제2011-53호에 인용됐다. 병변이 보험기간 전에 생겼다고 보이면 보장개시 전 사고 논리까지 붙는다. 영상의 시점 비교(이전 영상 유무)가 재료다.
  • 4의료자문과 제3자 판정. 회사 자문으로 코드가 바뀌면 표준약관 제4조 ⑨의 제3자(종합병원 전문의) 판정 절차를 쓸 수 있고 비용은 회사 부담이다. 자문의가 본 자료가 판독지뿐인지 신경학적 검진 기록까지인지 확인한다.
  • 5고지 문제와의 분리. 제2009-16호처럼 고혈압 투약 미고지 뒤 뇌혈관 사고가 생기면 진단비 요건과 별개로 고지의무 위반이 다퉈진다. 진단확정 다툼과 해지 다툼은 서류가 다르다.

확인할 것

  • 가입한 약관의 뇌혈관 담보 별표 코드 범위와 진단확정 조항(병력 · 신경학적 검진 + 검사)을 먼저 확인한다. I63만인지 I60~I69인지가 갈림길이다.
  • MRI · MRA 판독지 원문을 받아 병변의 성격(급성 · 진구성 · 소혈관 허혈병변), 이전 영상과의 비교 문구를 확인한다.
  • 신경학적 검진 기록(근력 · 감각 · 언어 · 보행 소견)과 증상 발생 시점이 진료기록에 있는지 본다. 없으면 진단서 코드만으로는 약하다.
  • 진단서의 코드가 ‘임상적 추정’인지 ‘최종 진단’인지, 주진단 · 부진단 어느 칸인지 확인한다.
  • 회사 자문으로 거절되면 자문 근거 자료 목록을 요구하고 제3자 판정(표준약관 제4조 ⑨)을 검토한다.

‘무증상 뇌경색’ — 올라온 질문

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자주 묻는 질문

Q. 무증상 뇌경색 · 영상 소견만 있는 경우이란 무엇인가요?
MRI에서 허혈성 병변이 보이지만 신경학적 증상이 없는 경우. 뇌졸중 진단비는 병력 · 신경학적 검진 · 영상을 종합한 진단확정을 요구하므로 영상만으로는 코드 부여 자체가 다퉈진다.
Q. 무증상 뇌경색 · 영상 소견만 있는 경우에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?
영상만 있고 증상이 없을 때 코드가 성립하는가. 제2011-53호는 두통으로 찍은 MRI에서 예전 영상과 변화 없는 다발성 소혈관 허혈병변이 보이고 신경학적 결손이 없는 사안에서, 진단서에 I63.9(임상적 추정)가 적혔어도 약관이 병력 · 신경학적 검진과 함께 영상을 기초로 하도록 정한 이상 진단확정으로 보지 않았다. 판독지의 ‘변화 없음 · 소혈관 허혈병변’ 문구와 자문 결과(I67 · I69)가 진단서 코드보다 무겁게 쓰였다. 담보 범위가 결론을 바꾼다. 뇌경색 담보(I63)에서는 무증상 병변이 인정되기 어렵지만, I60~I69를 담보하는 뇌혈관질환 담보라면 I67 · I69도 대상일 수 있다. 제2015-12호는 부진단으로 적힌 경동맥 협착(I65)이 그 약관의 분류표에 들어 있어 인정했고, 주진단 여부 · 협착 정도 · 치료 필요성은 요건이 아니라고 했다. 담보 이름이 아니라 별표 코드 목록부터 본다. 진구성 경색과 후유증 코드. 오래된 경색은 I69(후유증)로 읽히고, 대법원도 I63과 구분한다는 점이 제2011-53호에 인용됐다. 병변이 보험기간 전에 생겼다고 보이면 보장개시 전 사고 논리까지 붙는다. 영상의 시점 비교(이전 영상 유무)가 재료다.
Q. 무증상 뇌경색 · 영상 소견만 있는 경우 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?
1. 가입한 약관의 뇌혈관 담보 별표 코드 범위와 진단확정 조항(병력 · 신경학적 검진 + 검사)을 먼저 확인한다. I63만인지 I60~I69인지가 갈림길이다. 2. MRI · MRA 판독지 원문을 받아 병변의 성격(급성 · 진구성 · 소혈관 허혈병변), 이전 영상과의 비교 문구를 확인한다. 3. 신경학적 검진 기록(근력 · 감각 · 언어 · 보행 소견)과 증상 발생 시점이 진료기록에 있는지 본다. 없으면 진단서 코드만으로는 약하다. 4. 진단서의 코드가 ‘임상적 추정’인지 ‘최종 진단’인지, 주진단 · 부진단 어느 칸인지 확인한다. 5. 회사 자문으로 거절되면 자문 근거 자료 목록을 요구하고 제3자 판정(표준약관 제4조 ⑨)을 검토한다.

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