승모판막 치환술 뒤 항응고 수치 관리는 의사 재량 — 퇴원 때 가슴통증 대처를 지도하지 않은 것은 별개

대법원 2010. 7. 22. 선고 2007다704452010. 07. 22

한 줄 결론파기환송 — INR 관리 과실을 인정한 부분에 법리오해가 있다며 원심의 피고들 패소 부분을 파기했다(지도 · 설명의무 위반 판단 자체는 수긍).

쟁점

기계판막 승모판막 치환술을 받고 퇴원한 환자가 호흡곤란으로 사망한 사안에서, INR을 2.0 아래로 유지한 항응고제 관리가 과실인지, 안내서만 주고 가슴통증 등 위험 상황의 대처를 구두로 지도하지 않은 것이 지도 · 설명의무 위반인지.

1거대좌심방과 심방세동이 있던 환자(망인)는 병원에서 기계판막을 쓴 승모판막 치환술을 받았다. 수술 직후 지혈이 되지 않아 재수술을 했고 좌심방 비대로 심방주름술도 함께 했다.
2의사(피고1)는 INR 1.09 상태에서 와파린 3mg으로 시작해 5mg까지 늘리기도 하며 퇴원 전날까지 INR을 1.57~2.10으로 유지했고, 퇴원 뒤 2004. 6. 3. 외래에서 INR이 1.63으로 나오자 3mg에서 4mg으로 늘렸다. 사망일인 2004. 6. 13.의 INR은 1.84였다.
3퇴원 때 의사는 수술 뒤 상처 통증이 3개월 정도 지속될 수 있다고만 말했을 뿐 수술 부위 통증과 심장 통증을 구분한 주의사항은 알려 주지 않았다. 항응고제 부작용 · 즉시 내원해야 할 경우 등이 적힌 안내서를 주었으나 구두로 설명하지는 않았다.
4망인은 2004. 6. 12. 19:00경 호흡곤란 등 통증을 느꼈지만 수술 뒤 가슴통증이 올 수 있다는 말을 떠올려 바로 병원에 가지 않았고, 21:30경 상태가 심해져 119를 기다리던 중 의식을 잃어 다른 병원 응급실에서 소생하지 못했다. 원심은 INR을 지나치게 낮게 유지해 혈전이 생긴 과실과 지도 · 설명의무 위반을 모두 인정했다.

1대법원은 의사의 주의의무는 진료 당시 임상의학의 의료수준으로 정하고, 의사는 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 상당한 재량이 있어 합리적 범위를 벗어나지 않으면 과실이 아니라고 했다(96다5933, 2005다5867 참조).
2와파린은 효능 편차가 크고 치료 범위를 넘는 INR은 출혈 위험만 높이며, 외국은 2.5~3.5로 보고되지만 국내는 하한이 정립되지 않고 낮게 유지하는 경향이 있어 1.5 정도로 보는 곳도 있고, 수술 뒤 한 달밖에 안 된 불안정기에 출혈 위험도 높았다는 점을 들어, INR을 반드시 2.0 이상으로 유지해야 한다고 단정할 수 없고 의사가 정한 범위와 검사 주기는 재량 범위 안이라고 보았다.
3다만 의사의 주의의무는 수술로 끝나지 않고 환자가 일상에서 예견되는 위험을 피하도록 요양방법 등을 지도 · 설명하는 데까지 미치며(의료법 제24조, 2004다64067 참조), 이 의무는 진료의 본질적 구성부분이라 상당인과관계가 있으면 생명 · 신체 손해를 배상해야 한다고 했다.
4안내서 교부만으로 지도 · 설명의무를 대체할 수 없고, 그 위반으로 망인이 약 2시간 30분 지체해 응급처치를 받지 못했으므로 상당인과관계를 인정한 원심 판단은 수긍할 수 있다고 했다. 가동기간 · 책임제한 판단도 수긍했다.

파기환송 — INR 관리 과실을 인정한 부분에 법리오해가 있다며 원심의 피고들 패소 부분을 파기했다(지도 · 설명의무 위반 판단 자체는 수긍).

의료소송에서 진료방법 선택(약 용량 · 수치 목표)은 재량이 넓게 인정되지만, 퇴원 뒤 위험 상황 대처를 알려 줄 의무는 따로 판단된다. 안내서를 주었다는 것만으로는 부족했다.
지도 · 설명의무 위반은 자기결정권 위자료에 그치지 않고, 상당인과관계가 있으면 사망 손해까지 배상 범위가 된다.
같은 쟁점이라도 환자 상태 · 당시 의료수준 등 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.