2005년 실손 입원의료비 특약 — 지인할인으로 깎인 의료비도 감면 전 금액으로 보상, 1심 뒤집혀 보험사 채무부존재 청구 기각(대법원에서 파기환송)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울고등법원 2023. 4. 27. 선고 2022나20248492023. 04. 27

한 줄 결론피보험자 항소 인용 — 1심 취소, 보험사의 채무부존재 확인 청구 기각. 대법원 2023다240916(2024. 10. 31.)에서 원심 파기, 서울고등법원에 환송됐다.

실무 포인트옛 실손 약관의 지인할인 감면분은 하급심 · 금융감독원 회신까지 엇갈렸지만, 이 사건 대법원 판결로 '할인받은 부분은 보상대상이 아니다'로 정리됐다.

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

2005년 가입한 입원의료비 특약은 '피보험자가 부담하는 비용 전액(본인부담분과 비급여)'을 보상한다고만 정했다. 한방병원 입원 때 지인할인으로 깎인 의료비를 감면 전 금액 기준으로 보상해야 하는지, 감면 후 실제 낸 금액만 보상하면 되는지를 두고 보험사가 채무부존재 확인을 구했다.

사실관계

1피보험자(피고)는 2005. 10. 17. 입원의료비 특약이 포함된 보험에 가입했다. 특약은 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료 · 입원제비용 · 수술비 전액(요양급여 중 본인부담분과 비급여)을 보상한다고 정했다.
2피고는 2016. 1. 4. ~ 2. 6. 무릎관절증으로 34일 입원하는 등 약 5년 동안 11회 한방병원에 입원했고, 병원에서 '지인할인' 명목으로 의료비를 깎아 받았다.
3보험사는 지인할인 금액을 빼고 보험금을 지급했다. 피고가 금융분쟁조정을 신청하자 금융감독원은 2020. 6. 감면 전 의료비 기준으로 지급할 책임이 있다는 취지로 회신했다.
4보험사(원고)는 추가 청구 보험금 채무가 없다는 확인을 구했고, 1심(서울북부지방법원 2022. 6. 16. 선고 2021가합24725)은 보험사 청구를 인용했다. 피보험자가 항소했다.

법원의 판단

11심은 본인부담금은 법령으로 확정되지만 비급여는 의료기관이 자유롭게 정하므로 어떤 명목이든 할인 후 금액이 최종 의료비이고, 실손의료보험은 손해보험 성격도 있어 실손보상 · 이득금지 원칙을 고려해야 하며, 할인 전 금액을 보상하면 비급여를 부풀린 뒤 할인하는 남용 유인이 커진다고 보았다.
2항소심은 2013. 4. 개정 표준약관은 '본인이 실제로 부담한 금액'을 명시해 감면분이 빠지는 것이 분명하지만, 이 특약은 '피보험자가 부담하는 비용 전액'이라고만 정했다는 차이를 들었다.
32009. 10. · 2013. 4. 개정 표준약관에는 직원복리후생제도로 감면받으면 감면 전 의료비로 계산한다는 규정이 따로 있어 반대해석(그 밖의 할인은 감면 후 기준)이 가능하지만, 그 전에 체결된 이 특약에는 그런 규정 자체가 없다고 했다.
4일부 보험사와 금융감독원까지 감면 전 기준으로 해석해 온 점, 실손의료보험이 상해보험 성질도 갖고 예외 규정을 두기도 한 점 등을 보면 그 해석에도 합리성이 있어 약관이 다의적이므로 고객에게 유리하게 감면 전 의료비를 기준으로 해야 한다고 했다.
5대법원(2023다240916)은 약관 조항이 피보험자가 의료기관과의 구체적 계약에 따라 실제로 부담하는 비급여 진료비를 담보한다고 일의적으로 해석되므로 할인받은 부분은 보상대상이 아니고, 작성자 불이익 원칙을 적용할 경우가 아니라며 원심을 파기환송했다.

결론

피보험자 항소 인용 — 1심 취소, 보험사의 채무부존재 확인 청구 기각. 대법원 2023다240916(2024. 10. 31.)에서 원심 파기, 서울고등법원에 환송됐다.

실무에서 보는 것

이 항소심 판단은 대법원에서 유지되지 않았다. 지인할인 등으로 실제 내지 않은 의료비는 대법원 기준으로 실손 보상대상이 아니다(옛 약관 포함).
직원복리후생제도 감면처럼 약관에 '감면 전 금액 기준'을 따로 정한 경우는 그 규정이 적용된다 — 할인 명목과 약관 규정을 함께 봐야 한다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다 — 이 사건이 실제로 그랬다. 같은 쟁점이라도 약관 문언(가입 시기)이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항(작성자 불이익)
대법원 2007. 2. 22. 선고 2006다72093 판결
대법원 2015. 6. 23. 선고 2013다214772 판결
대법원 2024. 10. 31. 선고 2023다240916 판결(이 사건 상고심)

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 서울고등법원 2023. 4. 27. 선고 2022나2024849