2008년 실손 입원의료비 — 입원 중 도수 · 체외충격파와 본인부담상한액 초과분까지 6,732,552원 지급(상한액 초과분은 대법원에서 파기)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

창원지방법원 2023. 9. 14. 선고 2022나663822023. 09. 14

한 줄 결론원고 항소 인용 · 보험사 항소 기각 — 보험사는 1,110,552원을 추가로 지급하라(총 6,732,552원). 대법원 2023다283913(2024. 1. 25.)에서 1,110,552원 부분은 파기환송, 나머지는 상고기각됐다.

실무 포인트도수치료 등 부분은 항소심에서 그대로 확정됐지만, 본인부담상한액 초과분은 대법원이 '공단이 부담하는 비용이라 보상대상이 아니다'라고 정리했다. 2026년 7월부터 도수치료는 관리급여로 바뀌어 이 사례의 전제(그 전 실손 기준)와 달라졌다.

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쟁점

2008년 가입한 질병입원의료비 특약으로 세 병원에 입원해 받은 도수치료 16회 · 체외충격파 7회 비용과, 국민건강보험법상 본인부담상한액을 넘어 나중에 공단에서 돌려받을 수 있는 금액까지 보상해야 하는지가 다퉈졌다.

1원고는 2008. 11. 27. 질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료 · 입원제비용 · 수술비 전액 등을 주는 질병입원의료비(갱신형) 특약이 포함된 보험에 가입했다.
2원고는 2021. 8. 2. 척추관 협착증 · 추간판 탈출증 등 진단을 받고, 2021. 8. 3. ~ 10. 25. 세 병원에 차례로 입원하며 도수치료 16회 · 체외충격파치료 7회와 침 · 약물치료 등을 받았다.
3보험사는 2021. 11. 9. 과잉 도수 · 체외충격파치료 5,622,000원과 본인부담상한액 초과금 1,110,552원, 합계 6,732,552원의 지급을 거절했다. 원고가 이전에 도수치료 214회 · 체외충격파치료 203회 이상의 보험금을 받았다는 점도 들었다.
41심(소액사건)은 도수치료 등 5,622,000원만 인정했고, 원고와 보험사 모두 항소했다.

1담당 의사들의 소견서와 1심 진료기록감정에 따르면 도수치료는 근력 강화로 운동범위를 회복시키고 체외충격파치료는 손상 부위 회복을 돕는 보존적 치료로서 질병 치료에 해당한다고 보았다.
2감정으로도 적정 횟수를 정할 수 없고 통증이 자주 재발하면 횟수가 늘 수 있으므로, 일반적 횟수를 넘었다는 것만으로 과잉진료라 볼 수 없다고 했다.
3특약은 '국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료 등'이라고만 정했을 뿐 본인부담상한액 초과분을 제외한다는 규정이 없고, 지출 당시에는 그 금액도 피보험자가 부담한 것이 분명하다며 작성자 불이익 원칙에 따라 전액 보상으로 해석했다.
4본인부담상한제는 계약 전인 2004. 7. 1.부터 시행 중이었는데도 보험사가 약관에 반영하지 않았고, 2009. 10.경 개정된 표준약관을 그 전 계약에 적용하면 소급 적용이 된다고 했다.
5대법원(2023다283913)은 상한액 초과분 부분을 달리 보았다. 특약은 요양급여 중 피보험자가 최종적으로 부담하는 부분을 담보하는 것으로 일의적으로 해석되고, 상한액 초과 금액은 법령상 공단이 부담하는 비용이라 보상대상이 아니라며 그 부분을 파기환송하고 나머지 상고는 기각했다.

원고 항소 인용 · 보험사 항소 기각 — 보험사는 1,110,552원을 추가로 지급하라(총 6,732,552원). 대법원 2023다283913(2024. 1. 25.)에서 1,110,552원 부분은 파기환송, 나머지는 상고기각됐다.

2026년 7월부터 도수치료는 관리급여 — 이 사례는 그 전 실손 기준이다. 도수치료 횟수 · 효과 다툼의 판단 방식은 지금 제도와 바로 맞지 않을 수 있다.
본인부담상한액 초과분은 대법원 기준으로 실손 입원의료비 보상대상이 아니다(2023다283913). 이 항소심의 그 부분 판단은 유지되지 않았다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다 — 이 사건도 일부가 그랬다. 같은 쟁점이라도 가입 시기 · 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.