백혈병 조혈모세포이식 전에 받은 사랑니 발거술 — 외과적 수술이지만 치주염 치료가 직접 목적이라 암수술급여금 아님

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2002-3호2002. 02. 26

한 줄 결론기각 — 제3대구치 발거술은 암수술급여금 지급대상이 아니다.

실무 포인트암 치료 과정에 필요한 사전 처치라도 그 자체가 다른 병(치주염)의 치료이면 암 직접치료 목적 수술로 보지 않았다. 당시 약관 기준.

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쟁점

급성림프구성백혈병 진단 뒤 조혈모세포이식을 앞두고 치주염으로 양측 하악 제3대구치(사랑니) 발거술을 받은 경우, "암의 치료를 직접 목적으로 한 수술"로 암수술급여금 대상인가.

1피보험자는 2001. 3. 3. 병원에 입원해 같은 달 31일 골수검사로 급성림프구성백혈병 진단을 받았다.
2백혈병 치료를 위한 조혈모세포이식 전인 2001. 8. 23. 치주염으로 양측 하악 제3대구치(사랑니) 발거술을 받았고, 같은 해 9. 7. 조혈모세포이식술을 받았다.
3신청인은 골수이식을 받기 위해 병원에서 치아 제거 수술을 받았고 병원도 수술이라고 확인했다며 암수술급여금을 구했다. 보험회사는 치주염이 있었고 발거술은 이식 전 백혈병 치료 효과를 높이려는 사전적 처치일 뿐 암 직접치료 목적 수술이 아니라고 했다.

1약관 제10조 제1항은 책임개시일 이후 최초로 암 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접 목적으로 수술을 받았을 때 암수술급여금을 지급한다고 정한다.
2수술의 사전적 의미는 몸의 일부를 째거나 도려내 병을 낫게 하는 외과적 치료방법이므로, 암수술급여금 대상이 되려면 신체에 대한 외과적 치료행위가 암 치료를 직접 목적으로 해야 한다.
3발거술은 외과적 수술로 볼 수 있지만, 구강 내 염증이 있으면 골수이식이 실패할 수 있어 시행했다는 담당의사 소견에 비추어 치주염 치료를 직접 목적으로 하면서 백혈병 치료 효과를 높이려 한 수술이라고 봤다.
4의료경험칙상 제3대구치는 음식물이 끼고 부패해 염증 · 충치 · 구취의 원인이 되어 뽑는 것이고, 발거술 자체가 백혈병을 직접 치료하는 수술은 아니라고 했다.

기각 — 제3대구치 발거술은 암수술급여금 지급대상이 아니다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

"암 치료 과정에서 받은 수술"과 "암 치료를 직접 목적으로 한 수술"은 다르다. 이식 · 항암을 위한 준비 처치라도 그 자체가 다른 질환(치주염)의 치료이면 암수술로 보지 않았다.
암 치료를 위해 필요한 시술을 암수술로 인정한 결정(중심정맥관 삽입술, 제2001-27호)도 있어, 시술이 무엇을 겨냥했는지가 갈림길이다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준 — 지금 약관은 문언이 다를 수 있다. 사례집 요약판을 읽고 썼다.