백혈병 항암치료용 중심정맥관 삽입술 두 번 — 암 치료를 직접 목적으로 한 수술이고, 횟수 제한 조항이 없으면 두 번 모두 지급
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2001-27호2001. 05. 15
한 줄 결론인용 — 2차례의 중심정맥관 삽입술을 각각의 수술로 인정해 수술급여금을 지급하라.
실무 포인트수술 정의 조항이 없는 옛 암보험의 판단(같은 취지 제2011-26호). 약관이 "천자"를 수술에서 명시 제외하면 결론이 달랐다(제2005-57호). 당시 약관 기준.
보상 결과 · 수술비 · 청구인 받음(지급)
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쟁점
백혈병 진단 뒤 두 차례 중심정맥관 삽입술을 받았는데 보험회사가 형평을 이유로 1회분(340만원)만 지급한 경우, 삽입술이 암 치료를 직접 목적으로 한 수술인가, 회차마다 지급해야 하는가.
사실관계
- 1신청인은 1992. 8. 27. 자신을 피보험자로 암보험에 가입했고, 2000. 2. 9. 대학병원에서 백혈병 진단을 받았다.
- 2같은 해 10. 8.과 11. 24. 두 차례 중심정맥관 삽입술을 받았다.
- 3보험회사는 두 번의 삽입술에 대해 1회분 암수술급여금(340만원)만 지급했다. 삽입술은 항암 화학요법의 일부로 외과적으로 자르거나 째는 수술로 보기 어렵지만, 암 진단 때 보통 외과수술이 1회 시행되는 것과의 형평을 고려해 1회분은 지급했다는 입장이었다.
위원회의 판단
- 1약관 제8조는 책임개시일 이후 최초로 암으로 진단확정되고 "그 암의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때" 암수술급여금을 지급한다.
- 2① 수술의 사전적 의미(몸의 일부를 째거나 도려내 병을 낫게 하는 외과적 치료방법)에 비추어 마취 상태에서 몸에 도관을 넣고 그 도관으로 항암치료를 하는 삽입술은 수술이고, ② 보험회사가 자문한 대학병원 교수도 말초혈관으로 주입할 수 없는 항암제 주입이나 조혈모세포 이식에 필수적인 과정이라 암치료 목적 수술로 봐야 한다고 답했으며, ③ 보험회사도 이 삽입술에 암수술급여금을 지급했다는 점을 들었다.
- 3약관에 암수술급여금 지급 횟수를 1회로 제한하는 규정이 없으므로 수술 횟수에 관계없이 지급책임이 있다고 해석했다. 생명 유지를 위해 반복 시행된 삽입술은 시행할 때마다 별개 수술로 봐야 한다는 내과 전문의 자문도 들었다.
결론
인용 — 2차례의 중심정맥관 삽입술을 각각의 수술로 인정해 수술급여금을 지급하라.
실무에서 보는 것
근거 조문 · 참조 판례
- 암보험 약관 제8조(보험금 지급사유)
이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나
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