판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

간경변 합병증 식도정맥류 출혈의 경화요법 · 내시경적 결찰술 — 치료하지 않으면 생명이 위험한 합병증 치료라 성인11대질환 수술급여금 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2009-106호2009. 12. 22

한 줄 결론인용 — 경화요법(2008. 10. 23.)과 내시경적 결찰술(2009. 7. 7.)에 대해 보험회사는 성인11대질환 수술급여금을 지급하라.

실무 포인트"질병 치료를 직접 목적으로 한 수술"에서 합병증 수술은 생명 유지와 직결되는지로 판단했다. 암 합병증 수술 기준(제2010-19호)을 다른 질병 담보로 넓혀 쓴 결정. 당시 약관 기준.

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쟁점

간경변(K74.6) 진단 뒤 합병증인 식도정맥류 출혈로 경화요법과 내시경적 결찰술을 받은 경우, 간경변이 아니라 합병증에 대한 수술이라는 이유로 "성인11대질환 치료를 직접 목적으로 한 수술"이 아니라고 할 수 있는가.

사실관계

1신청인은 2007. 8. 12. 간경변(K74.6) 진단을 받았고, 2008. 10. 23. 식도정맥류 출혈에 따른 경화요법, 2009. 7. 7. 내시경적 결찰술을 받았다.
2가입한 건강보험은 성인11대질환으로 수술하면 1회당 3백만원을 지급하는데, 보험회사는 간경변 자체가 아니라 합병증인 식도정맥류 출혈에 대한 수술이라며 거절했다(분쟁금액 6백만원).

위원회의 판단

1약관은 성인11대질환으로 진단확정되고 "그 치료를 직접 목적으로" 수술을 받으면 1회당 수술급여금을 지급하고, 수술을 기구로 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것(흡인 · 천자 등의 조치 및 신경 BLOCK 제외)으로 정한다. 간경변이 분류표상 간질환이라는 점은 다툼이 없었다.
2생보사 사장단 결의 "약관해석 통일 시행방안"(1995. 10. 1. 시행)은 암 합병증으로 수술하지 않으면 생명 유지가 불가능해 불가피하게 합병증을 수술한 경우 암수술급여금을 지급하도록 했고, 이 취지로 폐암 합병증 식도협착증 수술 · 췌장암 합병증 경피적 담즙배액술에 지급 결정이 있었다.
3식도정맥류 출혈은 상부소화관 출혈 중 사망률이 가장 높은 응급질환이고(1년 내 재출혈률 80~95%), 이 건 경화요법은 단순 주사가 아니라 내시경으로 정맥류 조직에 약물을 넣어 혈관을 경화시키는 직접 치료였으며, 담당의 진료확인서도 간경변증 합병증 치료를 위한 결찰술이라고 했다. 치료하지 않으면 생명 유지에 심각한 결과를 초래해 위 시행방안 · 조정례 취지에 부합한다고 봤다.

결론

인용 — 경화요법(2008. 10. 23.)과 내시경적 결찰술(2009. 7. 7.)에 대해 보험회사는 성인11대질환 수술급여금을 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

"질병 치료를 직접 목적으로 한 수술"에서 합병증 수술이 인정되는 기준은 생명 유지와 직결되는지였다. 암 합병증 수술 기준(제2010-19호)을 다른 질병 담보로 넓혀 썼다.
종양이 없는 상태의 합병증 시술은 암수술이 아니라고 본 결정(제2006-27호)도 있어, 합병증의 중대성과 치료의 직접성이 결론을 가른다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

건강보험 약관 제24조(성인11대질환의 정의 및 진단) 제1항 · 제25조(입원 및 수술의 정의와 장소) 제2항 · 제26조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호
생명보험 약관해석 통일 시행방안(1995. 10. 1. 시행)
분쟁조정 1997. 6. 27. 조정번호 제1997-20호 · 1998. 5. 29. 조정번호 제1998-18호(사례집 인용)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2009-106호

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