간이식 뒤 담관협착으로 받은 담도배액관 삽입 · 교체 · 확장술 — 수술보다 처치에 가깝고, 종양이 없는 상태의 합병증 치료라 암수술급여금 아님
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2006-27호2006. 05. 23
한 줄 결론기각 — 담도배액관 삽입술 · 교체술 · 확장술에 대한 보험회사의 암수술급여금 지급책임은 없다.
실무 포인트암 치료 뒤 합병증 시술은 종양 잔존 여부가 기준이 됐다. 생명 유지에 필요한 합병증 수술을 암수술로 본 결정(제2010-19호)과 갈린다. 당시 약관 기준.
보상 결과 · 수술비 · 청구인 못 받음(거절)
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쟁점
간암으로 간이식까지 받은 뒤 이식 합병증인 담관협착으로 담도배액관 삽입술 · 교체술 · 확장술을 반복해 받은 경우(앞선 우측 담관 시술 일부는 지급받음), 좌측 담관협착 시술도 "암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술"로 암수술급여금을 받을 수 있는가.
사실관계
- 1신청인은 1994. 9. 9. 자신을 피보험자로 암보험에 가입했다. 1999. 1. 12. 간암 진단 뒤 간동맥색전술 등을 10회 받고 2002. 12. 17. 간이식수술을 받아, 각 수술에 대해 암수술급여금 22백만원(11회)을 받았다.
- 2간이식 합병증으로 우측 담관협착이 생겨 2003. 4. 18. 담도배액관 삽입술 1회와 2004. 5. 13.까지 교체술 · 확장술 11회를 받았다. 보험회사는 12회 중 4회분 8백만원을 지급했고, 신청인에게서 "근치적 수술이 아님을 인정하며 5회분을 지급하면 더 이의를 제기하지 않겠다"는 확인서를 받고 5회분 1천만원을 추가 지급했다.
- 32005. 11. 17. · 11. 21. 좌측 담관협착으로 담도배액관 삽입술 · 확장술을 받아 청구했으나 거절됐다.
위원회의 판단
- 1약관에 수술 정의는 없지만 일반적으로 수술은 "몸의 일부를 째거나 도려내거나 하여 병을 낫게 하는 외과적인 치료 방법"이다. 담도배액관 삽입술 등은 국소마취 후 피부를 천자해 도관을 삽입 · 교체해 담즙을 빼거나 협착부위에 풍선을 넣어 넓히는 시술로, 수술보다는 의료적 처치에 가깝다고 했다.
- 2수술로 보더라도, "암의 치료"는 종양이 잔존함을 전제로 잔존종양을 제거하거나 증식을 억제하는 등의 의료행위이고 재발 방지나 항암치료 후유증 완화 행위까지 포함하지 않는다는 판결(서울중앙지법 2004가합48985)에 비추어 판단했다.
- 3담당의 소견상 이 시술은 간이식으로 종양이 남아 있지 않은 상태에서 이식 합병증 치료를 목적으로 시행됐으므로, "암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술"로 볼 수 없다고 했다.
결론
기각 — 담도배액관 삽입술 · 교체술 · 확장술에 대한 보험회사의 암수술급여금 지급책임은 없다.
실무에서 보는 것
- 암 치료 뒤 합병증 시술은 "종양이 남아 있는지"가 기준이 됐다. 수술하지 않으면 생명 유지가 어려운 암 합병증 수술을 암수술로 본 결정(제2010-19호)도 있어 합병증의 중대성에 따라 갈린다.
- 이전에 일부 회차가 지급됐다고 같은 유형 시술이 계속 지급 대상이 되는 것은 아니었다.
- 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.
근거 조문 · 참조 판례
- 암보험 약관(수술 정의 조항 없음)
- 서울중앙지방법원 2004. 10. 7. 선고 2004가합48985 판결
이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나
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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.