판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

간이식 수술 자체는 재해가 아니지만, 수술 당시 언급 없던 합병증인 복벽탈장은 재해 — 4급 재해장해급여금 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2007-29호2007. 04. 23

한 줄 결론인용(사례집 표기) — 간이식 상태에 대한 2급 재해장해연금은 지급 책임이 없지만, 우발적으로 생긴 복벽탈장 장해에 대해서는 4급 재해장해급여금을 지급할 책임이 있다고 했다.

실무 포인트"처치 당시 언급이 없던 합병증" 재해 조항은 수술 자체가 아니라 예견되지 않은 합병증 부분에만 적용된다는 판단. 장해 확정은 약관의 "재해일부터 180일" 기준으로 봤다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 후유장해 · 일부만 받음

비슷한 사건의 결과: 후유장해 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

간암으로 간이식 수술을 받은 뒤 수술창 부위 복벽탈장이 생겨 인공막 탈장교정수술까지 받은 경우, 재해분류표 31호 "처치 당시 언급이 없었으나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 처치(Y83-Y84)"에 해당해 간이식 상태(2급)와 복벽탈장(4급) 모두 재해장해로 볼 수 있는가.

사실관계

1신청인은 2000. 7. 10. 자신을 계약자 겸 피보험자로 직장인보장보험(부부형)에 가입했다(주계약 3천만원, 휴일재해보장 · 휴일2배보장재해장해 · 암진단2배보장 특약 등).
22004. 8. 4. 간암 확정진단을 받았고, 2005. 11. 4. 해외 병원에서 간이식 수술을 받았다. 그 병원의 간이식수술 지원서에는 수술 합병증이 열거돼 있었지만 복벽탈장에 대한 명시적 기재는 없었다.
32005. 12. 15. 간이식 수술 합병증에 의한 수술창 부위 복벽탈장 진단을 받았고, 2006. 10. 13. 영구적 인공막을 이용한 탈장교정수술을 받았다. 후유장해진단서에는 복벽허니아(최종 장해율 30%)와 이동동작 · 배변 제한 등이 2006. 2. 27.부터 2006. 10. 12.까지 기간에 해당한다고 적혔다.
4보험회사는 간이식 상태(질병장해 2급)로 2006년 2월분부터 보험료 납입을 면제했지만, 신청인이 청구한 재해장해연금(2급)과 재해장해급여금(4급)은 간이식 수술이 재해가 아니라며 거절했다(분쟁금액: 2급 재해장해연금 7억원, 4급 2,500만원).

위원회의 판단

1약관 재해분류표는 재해를 "우발적인 외래의 사고"로 정하고, 31호에서 처치 당시 재난의 언급이 없었으나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 · 내과적 처치(Y83-Y84)를 재해로 분류한다. 장해분류표는 장기이식을 2급 2호(수시간호)로, 흉 · 복부장기에 뚜렷한 장해를 남겨 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받는 경우를 4급 4호로 정한다.
2간이식 수술은 신청인의 의지로 선택해 받은 것이고 간이식 상태는 그 당연한 결과로 예견된 것이어서, 수술 자체를 우발적 재해라 할 수 없고 간이식 상태도 재해로 인한 장해가 아니라고 했다.
3반면 수술 후 생긴 복벽탈장은 수술 당시 언급이 없던 합병증이므로 재해로 봤다.
4약관은 재해일부터 180일 안에 장해등급이 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 진단으로 고정될 상태를 등급으로 정한다. 복벽탈장 재해일은 2005. 12. 15.이고 2006. 2. 27. 이동동작 제한 등으로 확정진단을 받았으므로, 180일이 지난 시점에도 4급 4호 상태에 있었다고 봤다(진단서 기재가 다소 불분명하다는 점은 위원회도 짚었다).

결론

인용(사례집 표기) — 간이식 상태에 대한 2급 재해장해연금은 지급 책임이 없지만, 우발적으로 생긴 복벽탈장 장해에 대해서는 4급 재해장해급여금을 지급할 책임이 있다고 했다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

의료 처치 관련 재해(Y83-Y84)는 처치 자체가 아니라 "처치 당시 언급이 없던" 합병증 부분에서 인정된다. 수술 동의서 · 지원서에 그 합병증이 적혀 있었는지가 함께 쟁점이 된다.
같은 사람에게 질병장해(납입면제)와 재해장해가 나뉘어 적용될 수 있다.
"영구 장해" 요건과 한시 기재가 섞인 진단서는 약관의 180일 고정 규정으로 판단됐다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

직장인보장보험 약관 제9조(보험금의 지급사유) 제1항 · 제2항 · 제4항 · 제6항
별표 2 재해분류표 31호(분류번호 Y83-Y84)
별표 3 장해등급분류표 제2급 제2호 · 제4급 제4호 및 장해등급분류해설

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

상해(재해) 후유장해 인정 분쟁 →

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2007-29호