판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

당뇨망막병증 유리체절제술 · 입원 — 질병분류상 "눈 합병증을 동반한 당뇨병"이라 여성만성질환(당뇨병) 치료 목적 수술 · 입원

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2007-93호2007. 11. 20

한 줄 결론인용 — 보험회사는 여성만성질환 수술급여금과 입원급여금을 지급할 책임이 있다.

실무 포인트합병증이라도 질병분류상 당뇨병 세부 분류에 들어가면 당뇨병 치료로 본 판단. 진단서 코드와 분류표 별표 범위를 맞춰 보는 것이 출발점이다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 수술비 · 입원일당 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

우안 증식성 당뇨망막병증(H36.0) · 유리체출혈(H43.1)로 입원해 유리체절제술 등을 받은 피보험자에 대해, 보험회사가 당뇨 합병증 치료일 뿐 당뇨병 치료를 직접 목적으로 한 수술이 아니라며 여성만성질환 수술 · 입원급여금을 거절할 수 있는가.

사실관계

1피보험자는 2007. 5. 20. 우안 당뇨망막병증(H36.0) 등으로 입원해 다음 날 유리체절제술 · 초음파유화술 · 인공수정체삽입술을 받고 5. 27. 퇴원했다.
2신청인은 2007. 6. 8. 여성만성질환 수술급여금과 입원급여금을 청구했다.
3보험회사는 주치의 면담 결과 당뇨 합병증으로 생긴 질병의 치료라는 소견이므로 당뇨 치료를 직접 목적으로 한 수술 · 입원이 아니라며 거절했다.

위원회의 판단

1건강보험 주계약 약관 제19조 제1항은 여성만성질환 치료를 직접 목적으로 수술을 받으면 수술급여금을, 4일 이상 계속 입원하면 입원급여금을 지급한다. 제15조와 <별표7>은 여성만성질환에 관절염 · 위궤양 · 당뇨병 · 고혈압 · 갑상선염 등을 포함하고, 당뇨병 관련 질병으로 E10 · E11 · E12 등을 둔다.
2한국표준사인분류는 인슐린의존성 당뇨병(E10)의 세부로 "눈 합병증을 동반한 인슐린 의존 당뇨병(E10.3+)"을 두고, 그 내용을 "당뇨 백내장(H28.0*), 당뇨망막병증(H36.0*)"으로 정한다.
32007. 6. 4.자 진단서상 병명이 "증식성 당뇨망막병증 우안(H36.0), 유리체 출혈 우안(H43.1)"이므로 약관의 여성만성질환에 해당한다고 봤다.

결론

인용 — 보험회사는 여성만성질환 수술급여금과 입원급여금을 지급할 책임이 있다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

합병증이라도 질병분류상 당뇨병의 세부 분류(눈 합병증 동반)에 들어가면 당뇨병 치료 수술 · 입원으로 본 판단이다. 대법원 2012다50087(당뇨망막병증 레이저 광응고술은 9대 질환 수술)과 같은 방향이다.
진단서의 질병코드(H36.0 등)와 약관 별표의 분류 범위를 맞춰 보는 것이 출발점이다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

건강보험 주계약 약관 제15조("여성만성질환"의 정의 및 진단확정) · 제19조(보험금의 지급사유) 제1항
<별표7> 여성만성질환분류표
한국표준질병사인분류 E10.3 · H36.0

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2007-93호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.