판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

당뇨망막 수술 뒤 넣은 실리콘오일을 6개월 뒤 빼는 제거술 — 삽입과 제거는 일련의 치료과정이라 당뇨병 치료 목적 수술

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2006-66호2006. 10. 24

한 줄 결론인용 — 보험회사는 2006. 5. 9. 시행된 실리콘오일 제거술에 대한 수술비를 지급하라.

실무 포인트단계로 나뉜 치료의 뒤 단계 수술도 같은 치료 목적으로 본 판단. 당뇨 합병증 수술은 질병분류 E11.3(눈 합병증 동반 당뇨병)으로 연결됐다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

인슐린-비의존 당뇨 합병증(망막 견인박리 · 유리체출혈)으로 다섯 차례 수술을 받았는데, 보험회사가 앞 4회는 지급하고 마지막 실리콘오일 제거술은 부작용 예방 수술이라며 거절한 경우, "현대인의 12대 질병"(당뇨병) 치료를 직접 목적으로 한 수술인가.

사실관계

1신청인은 2005. 3. 11.~2006. 5. 9. 인슐린-비의존 당뇨 합병증인 망막의 견인박리 · 당뇨병성 유리체출혈 등으로 병원에서 5회 수술을 받았다 — 2005. 3월 유리체절제술 · 막제거술 · 레이저치료술 · 백내장제거술, 4월 공기액체교환술, 5월 유리체절제술 등, 11월 유리체세척술 · 눈속레이저 · 실리콘오일 삽입술, 2006. 5월 실리콘오일 제거술.
2보험회사는 2005. 3. 11.~11. 8. 4회 수술에 대해 2,000만원을 지급하고, 2006. 5. 9. 실리콘오일 제거술은 당뇨병 치료가 아니라 오일 충전에 따른 부작용 예방 수술이라며 거절했다.

위원회의 판단

1약관은 "현대인의 12대 질병" 치료를 직접 목적으로 수술을 받으면 수술비를 지급하고, <별표2>는 당뇨병(E10~E14)을 12대 질병으로 정한다. 눈 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병은 E11.3으로 분류된다.
2실리콘오일 삽입술은 망막의 안정적 재유착을 위해 오일을 유리체강에 넣는 수술로 당뇨병성 유리체출혈 치료를 직접 목적으로 한 수술이고, 제거술은 재유착이 안정되면 오일을 빼는 수술이다. 제거술이 합병증 방지 목적이기는 하지만 삽입술의 목적을 달성하기 위한 수술이라고 봤다.
3근거로 ① 제거하지 않으면 백내장 · 각막증 등 합병증이 생길 수 있어 일정 기간 내 제거해야 하고 실제 충전 환자의 62.8%가 6개월 이내에 제거했다는 보고, ② 담당의 진료확인서상 삽입과 제거가 일련의 치료과정으로 제거술이 통상 시행된다는 점, ③ 이 건도 2005. 11. 8. 삽입 뒤 6개월이 지나 담당의 판단으로 제거한 점을 들었다.

결론

인용 — 보험회사는 2006. 5. 9. 시행된 실리콘오일 제거술에 대한 수술비를 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

단계로 나뉜 치료(삽입 → 제거)에서 뒤 단계 수술도 일련의 치료과정이면 같은 치료 목적으로 본 판단이다. 담당의 진료확인서가 근거가 됐다.
당뇨 합병증(망막 · 유리체) 수술이 당뇨병 치료 수술인지는 질병분류 코드(E11.3 등)로 연결됐다. 같은 쟁점의 제2007-93호, 대법원 2012다50087과 함께 본다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

보험약관 수술비 지급사유(현대인의 12대 질병) · <별표2>(당뇨병 E10~E14)
한국표준질병사인분류 E11.3(눈 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2006-66호

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