판례 · 결정례금감원 분쟁조정후유장해

교통사고 뒤 한쪽 눈 교정시력 0.2지만 교정할수록 복시가 심해지는 상태 — 기능적으로 실명으로 보아 3급 장해 소득보장급여금

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제98-26호1999. 04. 09

한 줄 결론인용 — 보험회사는 신청인에게 약관에 따라 3급 장해 소득보장급여금을 지급하라.

실무 포인트교정시력 기준 등급표에서도 교정이 기능적으로 불가능하면 나안시력으로 실명을 인정한 예외적 판단이다. 당시 약관(장해등급분류표) 기준 — 지금 표준약관의 장해분류표는 문언이 다르다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 받음(지급)

비슷한 사건의 결과: 후유장해 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

교통사고로 왼쪽 눈 망막박리 등 수술을 받고 나안시력 0.02 · 교정시력 0.2가 된 피보험자가, 교정하면 복시가 심해져 교정 자체가 불가능하다며 "한 눈의 시력을 영구히 잃었을 때"(3급) 장해 소득보장급여금을 청구할 수 있는가.

교통사고 합의금 계산기상해급수 · 치료비 · 일 못 한 손해 · 과실비율을 넣으면 표준약관 기준으로 계산합니다

사실관계

196. 6. 25. 신청인을 계약자 겸 피보험자로 안전설계보험계약이 체결됐다(주계약 5,000천원, 월납보험료 18,050원).
297. 8. 31. 05:30경 음주 상태로 운행하던 차량이 황색실선 중앙선을 침범해 마주 오던 피보험자 차량 좌측 앞부분을 충격했고, 피보험자는 왼쪽 눈을 다쳐 망막박리 · 공막열상 등으로 입원 · 수술 치료를 받았다. 98. 3. 2. 현재 나안시력은 우안 1.0 · 좌안 0.02, 교정시력은 우안 1.0 · 좌안 0.2였다.
3신청인은 왼쪽 눈을 교정하면 복시가 생겨 교정 자체가 불가능하고 앞으로 한 눈으로만 생활해야 하며, 맥브라이드상 시각 장해 25% · 몸 전체 24%에 이르므로 "한 눈의 시력을 영구히 잃었을 때"(3급 1호)라고 주장했다.
4보험회사는 교정시력이 좌안 0.2이고, 수술 후 복시를 호소할 가능성은 있으나 복시에 의한 시력장해가 확정되지 않았으며, 확정된 영구장해만 보장하는 약관 취지상 지급 대상이 아니라고 주장했다.

위원회의 판단

1약관 제8조는 재해로 장해분류표 1급~6급 장해상태가 되면 소득보장급여금을 지급하고, 장해등급분류표 3급 1호는 "한눈의 시력을 영구히 잃었을 때"를 두면서 해설에서 시력을 잃은 것은 시력이 0.02 이하(시력 측정은 한 눈씩 교정시력에 대해)로 돼 회복되지 않는 경우라고 풀이한다. 위원회는 교정시력 좌안 0.2인 현재 상태로는 일응 지급 대상이 아닌 것으로 보인다고 했다.
2그러나 "영구히"에 대한 정함이 없는데, 장해평가는 원칙적으로 증상이 고정된 때 하지만 고정까지 상당한 기간이 걸리는 경우도 있어 약관 제8조 제4항처럼 180일 내 고정될 가망이 없으면 사고일부터 180일이 되는 날 현재로 평가하는 취지에 비추어, "영구히"는 더 이상 호전을 기대할 수 없는 상태, 일정기간 뒤 호전 가능성을 확정할 수 없는 경우, 호전 가능성이 있어도 확정까지 상당한 기간이 걸리는 경우로 해석함이 상당하다고 했다.
3약관 제33조(준거법)에 따라 참고한 노동부 예규 장해등급 판정기준은 좌우 굴절 상태 차이 등으로 교정 시 양안시가 곤란하게 되는 것이 의학적으로 인정되면 나안시력으로 측정하도록 한다고 했다.
4피보험자의 좌안은 안경 · 수술로 교정할 수는 있으나 교정할수록 복시가 더 뚜렷하고 심해져 교정으로서의 의미를 잃었고 장래 호전도 기대할 수 없으므로, 기능적 · 실질적 측면에서 좌안 시력은 복시 진단 시점에 실명에 이르렀다고 봄이 의료경험칙과 사회통념에 맞는다고 판단했다.

결론

인용 — 보험회사는 신청인에게 약관에 따라 3급 장해 소득보장급여금을 지급하라.

후유장해 분쟁조정 결정 33건 — 신청인 쪽 17 · 보험사 쪽 10, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

교정시력 기준 장해표에서도 교정이 기능적으로 의미를 잃은 경우(교정할수록 복시 심화) 나안시력으로 평가한 예외적 결정이다. 의학적 근거(진단서 · 소견서)가 전제였다.
"영구히"를 증상 고정이 확정되지 않은 경우까지 넓게 해석했다. 장해 확정 시점을 다투는 사건에서 참고할 해석이다.
맥브라이드 수치(시각 장해 25%)는 신청인 주장에 쓰였지만 위원회 판단의 근거는 약관 해설과 판정기준이었다.
당시 약관(장해등급분류표) 기준 — 지금 표준약관의 장해분류표는 문언이 다르다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 안전설계보험 약관 제8조(보험금의 지급사유 — 소득보장급여금 · 납입면제, 제4항 180일 평가) · 제33조(준거법)
해당 약관 장해등급분류표 제3급 제1호(한눈의 시력을 영구히 잃었을 때) 및 해설
노동부 예규 장해등급 판정기준(시력 측정 — 결정문 인용)

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

장해 합산 · 파생장해 분쟁 →

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제98-26호