눈 · 귀 · 코 후유장해 — 시력 · 실명, 청력 dB, 후각 상실, 씹기 · 말하기 · 치아 결손 기준

장해분류표 총칙은 신체부위를 13개로 나누고 그중 앞의 넷이 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능이다. "좌 · 우의 눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은 각각 다른 신체부위로 본다." 그래서 두 눈 · 두 귀는 다른 부위로 각각 평가되고, 코와 씹기 · 말하기는 좌우 구분 없이 한 부위다.

같은 부위에 두 가지 이상의 장해가 생기면 "합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용함을 원칙"으로 하되 부위별 판정기준이 따로 정하면 그에 따른다. 다른 부위끼리는 표준약관 제4조 ⑩에 따라 합산하는 것이 기본이다. 이 네 부위는 판정기준 안에 외모 추상과의 가산 · 합산 규칙, 신경계와의 비교 규칙이 각각 다르게 들어 있어 계산 순서가 자주 다퉈진다.

판정 시기도 부위마다 다르다. 표준약관 제4조 ③의 180일 규칙은 "장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따른다." 이 네 부위에는 별도 시기가 네 군데 있다 — 안구 운동장해(외상 후 1년 이상), 평형기능(판정 직전 1년 이상 치료), 후각(6개월 이상 고정), 말하는 기능(1년 이상 언어치료).

시력 항목은 한 눈의 교정시력으로 단계를 나눈다. "시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 최소 3회 이상 측정한다." "교정시력"은 "안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 원거리 최대교정시력"이다. 맨눈 시력이나 근거리 시력은 기준이 아니다. 각막이식술을 받은 경우는 "각막이식술 이전의 시력상태를 기준으로 평가한다."

"한눈이 멀었을 때"는 "안구의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(광각무) 겨우 가릴 수 있는 경우(광각유)"를 말한다. "교정시력이 0.02 이하로 된 때"에는 안전수동(눈앞에서 손의 움직임을 식별할 수 있을 정도)과 안전수지(눈 앞 30cm 이내에서 손가락의 개수를 식별할 수 있을 정도) 상태가 포함된다. 진단서의 시력이 숫자가 아니라 이런 용어로 적혀 있으면 이 정의로 항목을 정한다.

실명이 늦게 확정된 사안이 있다. 분쟁조정 제2021-14호는 예초 작업 중 파편이 눈에 박혀 수술 뒤 계속 안전수동으로 측정되다가 사고 약 2년 8개월 뒤 광각무로 장해진단된 사안에서, 보험기간 중 사고로 장해상태가 됐으면 진단은 계약 종료 뒤여도 무방하다(대법원 2013다43956)며 한 눈 실명에 해당하는 지급률 50%의 장해급여금을 지급하게 했다. 소멸시효도 의사도 장해를 알 수 없었던 사정에서는 장해진단 시점부터 진행한다고 봤다.

• 두 눈이 멀었을 때 100 / 한 눈이 멀었을 때 50
• 한 눈의 교정시력이 0.02 이하 35 / 0.06 이하 25 / 0.1 이하 15 / 0.2 이하 5

"안구(눈동자)의 뚜렷한 운동장해"는 한 눈의 주시야(머리를 움직이지 않고 눈만 움직여 볼 수 있는 범위) 운동범위가 정상의 1/2 이하로 줄었거나, "중심 20도 이내에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 경우"다. 판정은 "질병의 진단 또는 외상 후 1년 이상이 지난 뒤" 한다. 안와골절 뒤 복시가 남았다면 1년이 지난 뒤의 측정인지, 복시가 중심 20도 안인지가 첫 확인 사항이다.

"뚜렷한 조절기능장해"는 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소한 경우인데, "조절력의 감소를 무시할 수 있는 50세 이상(장해진단시 연령 기준)의 경우에는 제외한다." 운동장해와 조절기능장해는 같은 항목(10%)이다.

"뚜렷한 시야 장해"는 한 눈의 시야 범위가 정상의 60% 이하로 제한된 경우이고, "자동시야검사계(골드만 시야검사)를 이용하여 8방향 시야범위 합계를 정상범위와 비교하여 평가한다." 눈꺼풀은 결손과 운동장해를 나눈다. 결손은 "눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮이지 않는 경우", 운동장해는 "눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우"다.

• 한 눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해 10
• 한 눈에 뚜렷한 시야장해 5
• 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손 10 / 뚜렷한 운동장해 5

눈 판정기준 11)은 "외상이나 화상 등으로 안구의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다"고 하고, 의안마저 끼워 넣을 수 없는 상태면 "뚜렷한 추상"(15%)으로, 의안을 끼워 넣을 수 있으면 "약간의 추상"(5%)으로 가산한다. 한 눈 실명(50%)에 외모 추상이 더해지는 구조다.

반대로 12)는 "눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때"에 해당하면 추상장해를 포함해 평가한 것으로 보고 추상을 가산하지 않는다. 다만 "안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에게 유리한 것을 적용한다." 눈꺼풀 결손(10%)과 얼굴 흉터 기준(약간 5% · 뚜렷한 15%) 중 높은 쪽을 고를 수 있다는 뜻이어서, 회사 산정서가 어느 방법을 적용했는지 확인한다.

청력장해는 "순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 적용한다." 측정치의 차이가 ±10dB 이상이면 "청성뇌간반응검사(ABR)를 통해 객관적인 장해 상태를 재평가하여야 한다." 순음청력검사가 곤란하거나(의사소통이 안 되는 경우, 만 3세 미만 소아) 검증이 필요하면 언어청력검사 · 임피던스 청력검사 · ABR · 이음향방사검사 등을 추가로 한 뒤 평가한다.

단계는 평균순음역치로 정한다. 90dB 이상이면 "청력을 완전히 잃었을 때", 80dB 이상으로 "귀에다 대고 말하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 경우"가 "심한 장해", 70dB 이상으로 "50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우"가 "약간의 장해"다. 좌우 귀는 다른 부위지만 "한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때"(45%)와 "두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때"(80%)는 두 귀를 묶은 항목으로 따로 있다.

보조기구로 회복된 청력이 다퉈졌다. 분쟁조정 제2009-14호는 계단 낙상으로 양측 전농이 된 뒤 인공와우 이식으로 한쪽 청력이 42dB로 나아진 사안에서, 이식 후 회복은 청력 자체의 치료가 아니라 보조기구로 보완한 것이고, 약관이 시력에는 교정 기준을 두면서 청력에는 두지 않아 다의적이므로 자연 상태 청력으로 판정한다고 봤다(등급식 옛 약관 기준). 현행 귀 판정기준에도 교정 청력 문언은 없다. 다만 현행 표준약관의 상해 정의는 "인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우"를 신체에 포함하므로, 이 결정이 그대로 이어지는지는 다시 따져볼 지점으로 남는다.

• 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 80
• 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 45
• 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때(90dB 이상) 25
• 한 귀의 청력에 심한 장해(80dB 이상) 15 / 약간의 장해(70dB 이상) 5

"귓바퀴의 대부분이 결손된 때"(10%)는 "귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경우"다. "귓바퀴의 연골부가 1/2 미만 결손이고 청력에 이상이 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로만 평가한다." 귀가 일부 떨어져 나간 사고는 결손 비율에 따라 귀 부위 항목이 되기도, 외모 추상이 되기도 한다.

"평형기능에 장해를 남긴 때"(10%)는 "전정기관 이상으로 보행 등 일상생활이 어려운 상태로" 평가항목별 합산점수가 30점 이상인 경우다. 판정은 "장해판정 직전 1년 이상 지속적인 치료 후 장해가 고착되었을 때" 하고, 뇌영상검사(CT, MRI)와 온도안진검사 · 전기안진검사(또는 비디오안진검사) 등을 기초로 한다. 어지럼 호소만으로는 점수가 나오지 않는 구조다.

• 검사 소견 — 양측 전정기능 소실 14 / 양측 전정기능 감소 10 / 일측 전정기능 소실 4
• 치료 병력 — 장기 통원치료(1년간 12회 이상) 6 / (1년간 6회 이상) 4 / 단기 통원치료(6개월간 6회 이상) 2 / (6개월간 6회 미만) 0
• 기능 장해 소견 — 두 눈을 감고 일어서기 곤란하거나 두 눈을 뜨고 10m를 직선으로 걷다가 쓰러지는 경우 20 / 중간에 균형을 잡으려 멈추어야 하는 경우 12 / 중앙에서 60cm 이상 벗어나는 경우 8

코 항목은 둘이다. "코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때"(15%)는 "일상생활에서 구강호흡의 보조를 받지 않는 상태에서 코로 숨쉬는 것만으로 정상적인 호흡을 할 수 없다는 것이 비강통기도검사 등 의학적으로 인정된 검사로 확인되는 경우"다. "코의 후각기능을 완전히 잃었을 때"(5%)는 "후각신경의 손상으로 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다."

후각은 판정 시기가 따로 있다. "후각인지검사, 후각역치검사 등을 통해 6개월 이상 고정된 후각의 완전손실이 확인되어야 한다." 검사 결과지에 "저하" · "감퇴"로 적혀 있거나 한쪽 코만 잃은 경우는 문언상 이 항목에 들기 어렵다. 머리 외상 뒤 후각을 잃었다면 사고 전 비염 · 부비동 질환 기록과 사고와의 인과관계 · 관여도 기재(총칙 3. 5))가 함께 문제 된다.

코는 외모와 합산한다. "코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해의 지급률과 추상장해의 지급률을 합산한다." 외모 추상의 얼굴 기준에는 "코의 1/2 이상 결손"(뚜렷한 추상) · "코의 1/4 이상 결손"(약간의 추상)이 들어 있다. 눈꺼풀 결손이 추상을 가산하지 않는 것과 반대다. 코뼈 골절 자체는 장해 항목이 아니라 수술비 담보의 문제로 다퉈졌다 — 분쟁조정 제2011-55호는 비관혈적 정복술도 골절수술비의 수술로 봤다.

씹는 기능은 "윗니와 아랫니의 맞물림(교합), 배열상태 및 아래턱의 개구운동, 삼킴(연하)운동 등에 따라 종합적으로 판단"한다. "심한 장해"는 "물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우"다. "뚜렷한 장해"와 "약간의 장해"는 아래 다섯 기준 중 하나 이상에 해당하면 된다.

개구장해는 "턱관절의 이상으로 개구운동 제한이 있는 상태"이고 "최대 개구상태에서 위 · 아래턱의 가운데 앞니(중절치)간 거리를 기준으로 한다." 중절치가 없으면 "측정가능한 인접 치아간 거리의 최대치"를 쓴다. 부정교합은 "위턱과 아래턱의 부조화로 윗니와 아랫니가 전방 및 측방으로 맞물림에 제한이 있는 상태"다. 턱 골절 뒤라면 진단서에 개구 거리(cm), 부정교합 수치, 맞물리는 치아 수, 연하기능검사 결과가 숫자로 있어야 항목을 정할 수 있다.

• 뚜렷한 장해 — 미음 또는 죽 정도 외에는 섭취 못 함 / 중절치 간 최대 개구 1cm 이하 / 부정교합(전방 · 측방) 1.5cm 이상 / 1개 이하의 치아만 교합 / 연하검사상 유동식 섭취 시 흡인, 연식 외 섭취 불가
• 약간의 장해 — 부드러운 고형식(밥, 빵 등)만 섭취 가능 / 중절치 간 최대 개구 2cm 이하 / 부정교합 1cm 이상 / 양측 각 1개 또는 편측 2개 이하의 치아만 교합 / 연하검사상 간헐적 흡인, 부드러운 고형식 외 섭취 불가
• 지급률 — 씹기와 말하기 모두 심한 100 / 씹기 심한 80 / 말하기 심한 60 / 모두 뚜렷한 40 / 어느 하나 뚜렷한 20 / 모두 약간 10 / 어느 하나 약간 5

말하는 기능은 언어평가 숫자로 정한다. "심한 장해"는 자음정확도 30% 미만이거나 "전실어증, 운동성실어증(브로카실어증)으로 의사소통이 불가한 경우", "뚜렷한 장해"는 자음정확도 50% 미만이거나 표현언어지수 25 미만, "약간의 장해"는 자음정확도 75% 미만이거나 표현언어지수 65 미만이다. 평가는 "1년 이상 지속적인 언어치료를 시행한 후 증상이 고착되었을 때" "객관적인 검사를 기초로" 한다.

뇌 손상이 원인이면 신경계와 비교한다. "뇌 · 중추신경계 손상(정신 · 인지기능 저하, 편마비 등)으로 인한 말하는 기능의 장해(실어증, 구음장애) 또는 씹어먹는 기능의 장해는 신경계 · 정신행동 장해 평가와 비교하여 그 중 높은 지급률 하나만 인정한다." 옛 약관에서는 결론이 달랐다. 대법원 2021다283742 는 머리 외상으로 인지기능저하와 실어증이 남은 사안에서, 약관의 "신체 동일부위"는 문언대로 읽어야 하고 중추신경계에서 비롯했다는 이유로 다른 부위 장해까지 묶을 수 없다며 별개 장해로 봤다. 어느 판본의 약관인지가 결론을 바꾼다.

장해분류표가 아니라 장애인복지법 기준을 인용한 특약은 따로 읽는다. 분쟁조정 제2016-25호는 자폐성장애 1급 아동이 언어장애인으로 따로 등록되지 않았다는 이유로 언어장애 위로금을 거절할 수 없다고 봤다 — 약관은 법령 기준의 언어장애인이 된 경우를 요구할 뿐 등록을 요구하지 않았다.

치아 항목은 개수다. "치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때" 20%, "7개 이상" 10%, "5개 이상" 5%. "치아의 결손"은 "치아의 상실 또는 발치된 경우"이고, "치아의 일부 손상으로 금관치료(크라운 보철수복)를 시행한 경우에는 치아의 일부 결손을 인정하여 1/2개 결손으로 적용한다." 사고로 앞니 4개를 잃고 2개에 크라운을 씌웠다면 4 + 1/2 × 2 = 5개로 세는 구조다.

세지 않는 치아가 정해져 있다. "보철치료를 위해 발치한 정상치아, 노화로 인해 자연 발치된 치아, 보철(복합레진, 인레이, 온레이 등)한 치아, 기존 의치(틀니, 임플란트 등)의 결손은 치아의 상실로 인정하지 않는다." 사고와 관계없이 결손된 치아가 있으면 "사고로 결손된 치아 수에 따라" 정하고, 어린이의 유치는 영구치로 대체되므로 대상이 아니지만 선천적으로 영구치가 없는 경우의 유치 결손은 평가한다. "가철성 보철물(틀니 등)의 파손은 후유장해의 대상이 되지 않는다."

치아 결손과 씹기 장해는 같은 신체부위(④) 안의 장해라, 판정기준에 따로 합산 규정이 없는 한 총칙의 동일부위 원칙(높은 지급률 하나)이 걸린다. 진단서가 둘을 각각 적었는데 회사가 하나만 인정했다면 이 원칙이 근거다.

부위별 판정 시기를 지나기 전에 받은 진단서는 유보되기 쉽다. 별도 시기가 없는 항목(시력 · 청력 · 귓바퀴 · 코 호흡 · 씹기 · 치아)은 표준약관 제4조 ③의 180일 규칙을 따른다. 판정이 갈리면 제4조 ⑨의 제3자(종합병원 소속 전문의) 판정을 함께 정할 수 있다.

장해분류표 밖의 담보와 섞지 않는다. 분쟁조정 제2018-9호는 장애인복지법 기준을 인용한 질병고도장애 특약에서, 보험기간 중 당뇨병성 망막병증 진단확정이 있었으면 해지 뒤 시각장애 1급 판정을 받아도 지급하게 했다. 분쟁조정 제98-43호는 옛 재해분류표가 치료상 약물 부작용을 재해로 열거한 약관에서 항결핵약(에탐부톨) 복용 뒤 양안실명을 재해 1급 장해로 봤다(당시 약관 기준). 같은 실명이라도 담보가 장해분류표인지, 장애인복지법 기준인지, 상해 · 재해인지에 따라 요건이 다르다.

• 시력 — 공인 시력표 3회 이상의 원거리 최대교정시력, 광각무 · 광각유 · 안전수동 · 안전수지 표기, 각막이식 전 시력
• 안구운동 · 시야 — 외상 후 1년 지난 측정인지, 주시야 범위 · 복시 범위(중심 20도), 골드만 8방향 시야 결과지
• 청력 — 순음청력검사 3회분 결과지와 평균순음역치, 편차 ±10dB 이상이면 ABR, 보청기 · 인공와우 착용 전 자연 상태인지
• 평형 — 전정기능검사 · 뇌영상, 평가표 항목별 점수, 판정 직전 1년 치료 기록
• 코 — 비강통기도검사, 후각인지 · 역치검사의 "완전손실"과 6개월 고정, 코 결손 비율(1/4 · 1/2)
• 씹기 — 중절치 간 개구 거리, 부정교합 수치, 교합 치아 수, 연하기능검사(비디오 투시)
• 말하기 — 1년 이상 언어치료 기록, 자음정확도 · 표현언어지수, 뇌 손상이면 신경계 지급률과 비교했는지
• 치아 — 결손 치아 번호와 처치(발치 · 크라운 · 임플란트), 사고 전 보철 · 결손 상태